Sutura primaria y primariamente demorada
El cierre primario del defecto de la herida es tradicionalmente la etapa final del tratamiento quirúrgico primario (primera atención quirúrgica de heridas). Además, de esta manera concluyen las intervenciones quirúrgicas asépticas clásicas.
- Plazos: La colocación se realiza en el primer día tras recibir la lesión.
- Evolución: La reacción inflamatoria con este enfoque es mínima. El proceso sigue la vía de la cicatrización clásica por primera intención.
Los focos purulentos merecen especial atención. Se permite la aproximación de los bordes una vez que el cirujano ha abierto el absceso o la flemón y ha resecado por completo todas las masas necróticas. Sin embargo, para ello se requiere el cumplimiento estricto de una condición fundamental: garantizar condiciones adecuadas para un drenaje completo. Adicionalmente, se organiza un lavado continuo y prolongado de la cavidad con soluciones antisépticas especiales o preparados a base de enzimas proteolíticas.
Si el cierre inmediato conlleva un alto riesgo, se recurre a la táctica primariamente demorada.
- Plazos: El procedimiento se realiza en un período de hasta 5–7 días después del tratamiento quirúrgico primario. Una referencia fundamental es que los tejidos se aproximan estrictamente antes de que comiencen a aparecer las granulaciones.
- Condición: Se exige categóricamente la ausencia de cualquier signo de supuración en la herida.
Una variante interesante de esta técnica son las suturas provisionales. Su especificidad radica en que los hilos se pasan a través de los tejidos durante la primera intervención, pero no se anudan. Los nudos se aprietan solo unos días después, tras comprobar que no se ha desarrollado supuración.
Clasificación de las suturas secundarias
La aproximación secundaria de los bordes se aplica cuando se ha perdido el tiempo para el cierre primario. Dependiendo de los plazos y de los cambios morfológicos en los tejidos, se distinguen dos tipos principales:
- Sutura secundaria temprana
- Plazos: Se coloca en la ventana de 8 a 15 días.
- Características: El defecto ya está cubierto de tejido de granulación. Al mismo tiempo, los bordes se mantienen bastante móviles y elásticos.
- Técnica: Dado que los tejidos han conservado su movilidad, no se realiza ninguna escisión adicional de los bordes. Simplemente se aproximan y se fijan de forma segura.
- Sutura secundaria tardía
- Plazos: Se aplica transcurridas 2 semanas o más desde la formación del defecto.
- Características: En las paredes y en los bordes de la herida ya se han producido cambios cicatriciales pronunciados. Debido a la formación de tejido denso, la simple aproximación de los bordes resulta imposible.
- Técnica: Antes de colocar los hilos, el cirujano debe realizar obligatoriamente la movilización de los bordes y la escisión completa del tejido cicatricial. Nota: si tras la escisión se forma un defecto cutáneo demasiado grande, se recurre a métodos de cirugía plástica cutánea.
Indicaciones para el cierre de la herida
Antes de tomar la decisión definitiva de colocar suturas demoradas o secundarias, el médico está obligado a evaluar de forma integral el estado del organismo del paciente y el cuadro local en el foco de la lesión.
Criterios generales de preparación:
- Normalización completa de la temperatura corporal del paciente.
- Restablecimiento de la composición normal de la sangre.
- Estado clínico satisfactorio del enfermo.
Criterios locales (por parte de la propia herida):
- Desaparición completa del edema inflamatorio y de la hiperemia en los tejidos circundantes.
- Limpieza absoluta del fondo y de las paredes de acumulaciones de pus y tejidos necróticos.
- Presencia de granulaciones sanas. Deben ser visualmente brillantes, bien irrigadas y viables.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué tipos de material de sutura se utilizan para colocar la sutura primaria en la piel?
Para colocar la sutura primaria en la piel se utiliza material de sutura no reabsorbible, en particular la seda. Al suturar una herida con tejido subcutáneo grueso, se respeta la técnica por planos: primero se colocan suturas en la capa profunda utilizando catgut reabsorbible o nailon fino, y luego se coloca la seda directamente sobre la piel.
¿Qué métodos de plástica cutánea se utilizan en defectos extensos tras la escisión del tejido cicatricial?
En grandes defectos cutáneos tras la escisión del tejido cicatricial (por ejemplo, al colocar una sutura secundaria tardía), está indicado realizar plástica cutánea. Para eliminar las deformidades cutáneas por cicatrices gruesas, se emplea la plástica local:
- Plástica en Z — la disección e intercambio cruzado de colgajos cutáneos triangulares tras la escisión de los tejidos cicatriciales.
Este método permite cerrar el defecto, alargar la cicatriz y cambiar su dirección.
¿Qué enzimas proteolíticas se utilizan para el lavado prolongado de heridas purulentas?
Para el lavado prolongado de heridas purulentas (incluido el método de diálisis enzimática de flujo continuo), se emplean soluciones de enzimas proteolíticas. Las fuentes no especifican fármacos concretos exclusivamente para el lavado, pero para el tratamiento local de heridas purulentas se utilizan las siguientes enzimas:
- De origen animal — tripsina, quimotripsina, ribonucleasa, colagenasa.
- De origen bacteriano — terrilitina, estreptoquinasa, asperasa.
- De origen vegetal — papaína, bromelaína.
Estos agentes lisan el pus y los tejidos necrosados, favoreciendo la limpieza de la herida.
Cronograma de cicatrización: 1 día (primaria) → 5–7 días (demorada, hasta las granulaciones) → 8–15 días (secundaria temprana, sobre granulaciones) → más de 15 días (secundaria tardía, sobre cicatriz).
Preguntas de clases y exámenes
¿Se puede aplicar una sutura primaria en una herida purulenta?
Sí, es posible tras la apertura del foco purulento (absceso, flemón) y la escisión de las necrosis, pero solo a condición de colocar drenajes para un lavado prolongado con antisépticos o enzimas proteolíticas.
¿Qué son las suturas provisionales (de espera)?
Es una variante de las suturas primariamente demoradas, en la cual los hilos se pasan a través de los bordes de la herida durante la operación, pero se anudan solo unos días después, siempre que no haya supuración.
¿Se requiere la escisión de los bordes al aplicar una sutura secundaria precoz?
No, no es necesario. En el plazo de 8 a 15 días los bordes de la herida aún se mantienen móviles, por lo que su aproximación se realiza sin escisión adicional de tejidos.
¿Cuáles son las condiciones locales para la aplicación de una sutura secundaria?
Se requiere la limpieza completa de la herida de pus y necrosis, la desaparición del edema y la hiperemia circundantes, así como la aparición de granulaciones sanas, brillantes y bien irrigadas.
Qué más repasar sobre el tema
- Etapas del tratamiento quirúrgico primario (primera atención quirúrgica de heridas)
- Métodos de drenaje y lavado prolongado de heridas purulentas
- Preparados a base de enzimas proteolíticas en cirugía
- Tipos de plástica cutánea en grandes defectos de heridas
- Morfología del tejido de granulación y cicatricial
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