Tipo de trastornos segmentarios disociados
Este tipo se produce por una lesión en la sustancia gris de la médula espinal. Su característica principal es la disociación (separación) de la sensibilidad: unas modalidades perceptivas se pierden, mientras que otras se conservan en la misma zona.
- Mecanismo patogénico: Las fibras de dolor y temperatura terminan en las astas posteriores (cornu posterius). Con su destrucción, la sensibilidad superficial se pierde. Las fibras de la sensibilidad profunda (vibración, sentido de posición y movimiento) no penetran en la sustancia gris, sino que ascienden por el cordón posterior (funiculus posterior), por lo que permanecen intactas.
- Cuadro clínico: En una lesión unilateral se forma una zona de anestesia en forma de «semichaqueta». En una afectación bilateral (por ejemplo, en la siringomielia a nivel de los segmentos cervicales y torácicos), aparece una zona simétrica en forma de «chaqueta».
- Lesión de la comisura gris anterior (commissura grisea anterior): En esta estructura, los axones de las segundas neuronas se decusan, formando el tracto espinotalámico (tractus spinothalamicus). La destrucción de la comisura interrumpe las vías de ambas mitades del cuerpo, produciendo una anestesia segmentaria bilateral.
Tipo medular de proyección
Se desarrolla cuando hay una lesión en la sustancia blanca (vías de proyección). Se caracteriza por una disminución (hipoestesia) o pérdida total (anestesia) de la sensibilidad estrictamente por debajo del nivel de la lesión.
- Lesión transversal completa: Pérdida total de todas las modalidades sensitivas por debajo del foco. En caso de traumatismo de los segmentos torácicos, esto se combina con paraplejia inferior central. La lesión cervical provoca parálisis flácida (periférica) en los brazos y parálisis espástica (central) en las piernas. Asimismo, se altera la función de los órganos pélvicos debido a la interrupción de las vías aferentes y eferentes.
- Síndrome de Brown-Séquard (lesión medular hemisecional): Se produce, por ejemplo, por la compresión medular debido a un tumor. En el lado de la lesión (ipsilateral), se pierde la sensibilidad profunda. En el lado opuesto (contralateral), se pierde la sensibilidad dolorosa y térmica, comenzando de 1 a 2 segmentos por debajo de la lesión (debido a la decusación de las fibras en la comisura blanca anterior).
- Lesión aislada del tracto espinotalámico: Un foco en el cordón lateral (funiculus lateralis) causa la pérdida de la sensibilidad superficial en el lado opuesto. Signo topográfico importante: el nivel real de la lesión se encuentra de 1 a 2 segmentos por encima del límite superior de la anestesia cutánea, ya que los axones ascienden antes de decusarse (decussatio).
Síndromes cerebrales y del tronco encefálico
La afectación de las estructuras cerebrales genera amplias zonas de pérdida sensitiva que a menudo abarcan la mitad del cuerpo.
- Tipo alterno: Característico de las lesiones de la mitad del tronco del encéfalo (más frecuente en accidentes cerebrovasculares). La sensibilidad se altera según un principio cruzado: en la cara, en el lado de la lesión (afectación del núcleo del nervio trigémino), y en el tronco y las extremidades, en el lado opuesto (afectación de la vía espinotalámica).
- Tipo cerebral de proyección: Se manifiesta con hemihipoestesia o hemianestesia en el lado opuesto a la lesión. Se produce por daños en el lóbulo parietal (lobus parietalis), la cápsula interna (capsula interna), la corona radiada o el tálamo.
- Síndrome talámico: La lesión del tálamo (thalamus) provoca no solo hemihipoestesia, sino también dolor neuropático central. El dolor es de carácter urente y punzante. Se observa alodinia (ataque doloroso ante un roce leve) y hiperpatía (umbral de percepción elevado en el que el estímulo provoca un dolor penoso y de larga duración).
- Tipo cortical: Un foco en la circunvolución poscentral produce alteraciones focales (solo en la cabeza, brazo o pierna) en el lado opuesto.
- Trastornos psicógenos: En la hemihipoestesia histérica (conversiva), el límite de la alteración pasa estrictamente por la línea media del cuerpo. En las lesiones orgánicas no existe un límite tan nítido debido a la superposición de las zonas de inervación.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué vías de proyección forman el cordón posterior de la médula espinal?
El cordón posterior de la médula espinal está formado por las vías ascendentes de la sensibilidad somatosensorial:
- Facículo grácil (fascículo de Goll, fasciculus gracilis) — se sitúa medialmente.
- Fascículo cuneiforme (fascículo de Burdach, fasciculus cuneatus) — se sitúa lateralmente.
Conducen la sensibilidad propioceptiva (cinestésica), vibratoria, táctil y discriminativa. Las fibras de estos fascículos terminan en los núcleos homónimos de la parte inferior del bulbo raquídeo, donde se localizan las segundas neuronas de la vía sensitiva.
¿Qué núcleos del tálamo son centros subcorticales de la sensibilidad?
Los centros subcorticales de la sensibilidad somatosensorial son los núcleos ventrales posteriores del tálamo:
- Núcleo ventral posterolateral (VPL) — lugar de terminación del lemnisco medial; aquí se localizan las terceras neuronas de la vía de la sensibilidad propioceptiva.
- Núcleo ventral posteromedial — núcleo sensitivo del tálamo; su lesión puede provocar alteraciones sensitivas y dolor talámico.
¿Qué tipos de sensibilidad pertenecen a la sensibilidad profunda (propiocepción)?
Pertenecen a la sensibilidad profunda (propiocepción):
- Sentido cinestésico (muscular y articular) — la sensación de la posición del cuerpo en el espacio y de la postura de las extremidades.
- Sensibilidad vibratoria.
- Sentido de barognosia (peso).
- Identificación del movimiento de los pliegues cutáneos.
Los receptores de la sensibilidad profunda se localizan en los músculos, tendones, ligamentos, articulaciones, el laberinto y los canales semicirculares.
¿Cómo se distribuyen las zonas de alteración de la sensibilidad en la cara ante una lesión del núcleo del nervio trigémino?
En caso de lesión del núcleo sensitivo del nervio trigémino, las zonas de alteración de la sensibilidad se distribuyen de forma segmentaria en bandas concéntricas (zonas de Zelder).
- Parte superior del núcleo (nucleus tractus spinalis n. trigemini) — causa hipoestesia en el segmento interno de la cara, que incluye las regiones perioral y perinasal.
- Parte media del núcleo (nucleus tractus spinalis n. trigemini) — causa alteración de la sensibilidad en la parte media de la cara, incluida la zona ocular.
- Parte inferior del núcleo (nucleus tractus spinalis n. trigemini) — provoca hipoestesia en el segmento externo de la cara (regiones laterales).
La lesión se acompaña de una pérdida segmentaria disociada de la sensibilidad dolorosa y térmica.
La regla de la «chaqueta»: la lesión de la sustancia gris (astas posteriores) de la médula espinal le «coloca» al paciente una chaqueta o semichaqueta; se pierde únicamente la sensibilidad dolorosa y térmica, mientras que la profunda (vibración, articulaciones) permanece intacta.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué en el síndrome de Brown-Séquard se pierde la sensibilidad térmica en el lado sano?
Porque las fibras del tracto espinotalámico, que transmiten información sobre el dolor y la temperatura, se decusan en la médula espinal. La lesión de la mitad del cerebro interrumpe las vías que ya se habían cruzado desde el lado opuesto del cuerpo.
¿Cómo diferenciar la pérdida de sensibilidad psicógena de la orgánica?
En un trastorno psicógeno (histérico), el límite de la pérdida de sensibilidad pasa perfectamente recto por la línea media del cuerpo. Anatomóticamente esto es imposible debido al solapamiento natural de las zonas de inervación de los nervios vecinos.
¿Qué es la disociación sensitiva?
Es un estado patológico en el cual una modalidad sensitiva (por ejemplo, la dolorosa y térmica) se pierde por completo, mientras que otra (el sentido cinestésico) se conserva en la misma zona.
¿Por qué en la lesión del tracto espinotalámico el límite cutáneo de la anestesia no coincide con el nivel de la lesión?
Los axones de las segundas neuronas, al salir de las astas posteriores, ascienden de 1 a 2 segmentos antes de decusarse. Por lo tanto, el foco real en la médula espinal siempre se encuentra por encima del límite cutáneo de las alteraciones.
Qué más repasar sobre el tema
- Diagnóstico topográfico de las lesiones de la cápsula interna y la corona radiada
- Mecanismos de desarrollo de la alodinia y la hiperpatía en el síndrome talámico
- Cuadro clínico de la siringomielia y de la lesión de la comisura gris anterior
- Diagnóstico diferencial de los traumatismos de los segmentos cervical y torácico de la médula espinal
- Anatomía de la decusación del tracto espinotalámico y de los cordones posteriores
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