Anatomía de las meninges y del sistema ventricular
La cavidad craneal y el conducto vertebral están revestidos por las meninges. De fuera a dentro se disponen:
- Duramadre (dura mater): la membrana más densa y externa.
- Aracnoides (arachnoidea mater): delgada y avascular. Entre ella y la duramadre se encuentra el espacio subdural, que tiene forma de hendidura (spatium subdurale).
- Piamadre (pia mater): interna, se adhiere firmemente al tejido cerebral y contiene vasos sanguíneos.
Entre la aracnoides y la piamadre se encuentra el espacio subaracnoideo (spatium subarachnoideum), lleno de líquido cefalorraquídeo (LCR).
El LCR es secretado por los plexos coroideos (plexus choroideus) en el sistema ventricular. Este incluye:
- Ventrículos laterales (ventriculus lateralis), que constan de asta anterior (en el lóbulo frontal), inferior (en el lóbulo temporal) y posterior (en el lóbulo occipital).
- Agujeros interventriculares de Monro, a través de los cuales el LCR pasa al III ventrículo (ventriculus tertius).
- Acueducto de Silvio (aqueductus mesencephali), que conecta el III y el IV ventrículos.
- IV ventrículo (ventriculus quartus), la cavidad del rombencéfalo que se continúa con el conducto central (canalis centralis) de la médula espinal.
Desde el sistema ventricular, el LCR pasa al espacio subaracnoideo y a las cisternas grandes (por ejemplo, la cerebelomedular — cisterna cerebellomedullaris). La absorción del líquido hacia el torrente venoso (seno sagital) se realiza a través de las granulaciones aracnoideas (granulationes arachnoideae).
Mecanismos de la hipertensión intracraneal
El espacio intracraneal está limitado por un cráneo rígido y tiene un volumen fijo (en promedio 1700 ml). En condiciones normales se distribuye de la siguiente manera:
- Encéfalo: 1400 ml.
- Líquido cefalorraquídeo (LCR): 150 ml.
- Sangre intravascular: 150 ml.
El aumento de volumen de cualquiera de estos componentes (crecimiento tumoral, hemorragia, alteración del flujo de LCR) conduce de manera lógica a un incremento de la presión intracraneal (PIC).
Valores de la presión del LCR:
- Normal: 90–150 mm H2O (6–11 mm Hg).
- Hipertensión: superior a 200 mm H2O (14 mm Hg).
Un aumento gradual de la PIC hasta 20–30 mm Hg puede ser compensado por el organismo y transcurrir de forma asintomática, sin embargo, un incremento mayor conduce a un cuadro clínico pronunciado.
Cuadro clínico en la PIC elevada
Un aumento de la presión hasta 30–40 mm Hg provoca síntomas neurológicos graves:
- Cefalea: consecuencia de la irritación de los receptores meníngeos.
- Náuseas y vómitos: debidos a la excitación del centro del vómito localizado en el bulbo raquídeo.
- Somnolencia.
- Trastornos oculomotores: con mayor frecuencia se altera la función del nervio abducens.
- Trastornos visuales transitorios: surgen debido a la compresión mecánica de la vía óptica.
- Edema de papila (estasis papilar): se forma como consecuencia de la alteración del retorno venoso de los nervios ópticos.
Síndrome meníngeo
El síndrome meníngeo es un complejo de síntomas que aparece al irritarse las meninges. A menudo acompaña a las patologías que causan hipertensión. Se caracteriza por:
- Cefalea e hiperestesia general (reacción dolorosa a la luz, los sonidos y el tacto).
- Postura específica (en casos graves): el paciente descansa de lado, con la cabeza hacia atrás, los muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos.
- Rigidez de nuca (músculos cervicales): imposibilidad de llevar pasivamente el mentón hacia el esternón debido a un tono muscular marcado.
- Signo de Kernig: imposibilidad de extender la pierna en la rodilla tras haberla flexionado en la cadera y la rodilla en un ángulo de 90°.
- Signos de Brudzinski: superior (flexión de las piernas al inclinar la cabeza hacia adelante), medio (flexión de las piernas al presionar la sínfisis púbica) e inferior (flexión de la segunda pierna al comprobar el signo de Kernig).
- Signo de Béhterev: intensificación de la cefalea y mueca de dolor al percutir el hueso cigomático.
Diagnóstico
La evaluación de la presión y la composición del LCR se realiza mediante punción lumbar.
Se introduce una aguja especial en el espacio comprendido entre las apófisis espinosas de las vértebras lumbares inferiores. Este espacio se encuentra por debajo del cono medular (conus medullaris), donde termina la médula espinal. En esta sección del conducto vertebral solo se encuentran los nervios espinales (nervus spinalis) que forman la cola de caballo (cauda equina), lo que hace que la punción sea segura para los tejidos del propio encéfalo.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿A qué nivel vertebral exacto se realiza la punción lumbar en los adultos y por qué?
En los adultos, la punción lumbar se realiza en el espacio entre las apófisis espinosas de las vértebras lumbares inferiores, tomando como referencia la IV vértebra lumbar. El punto de referencia anatómico es la línea de Jacoby, que une los puntos superiores de las crestas ilíacas. La razón exacta de la elección de este nivel no se describe en las fuentes; sin embargo, se indica que la médula espinal termina en un estrechamiento caudal: el cono medular (conus medullaris), por debajo del cual se localiza la cola de caballo (cauda equina) en el conducto vertebral.
¿Qué tipos de herniación (desplazamiento) cerebral pueden desarrollarse en la hipertensión intracraneal no compensada?
En la hipertensión intracraneal no compensada pueden desarrollarse los siguientes tipos de herniación cerebral:
- Herniación superior (transtentorial): desplazamiento de la porción mediobasal del lóbulo temporal en dirección medial e inferior por debajo de la tienda del cerebelo, lo que conduce a la compresión de las porciones superiores del tronco encefálico.
- Herniación inferior (amigdalina): desplazamiento de las amígdalas cerebelosas hacia abajo a través del agujero magno con compresión directa de la porción caudal del tronco.
- Herniación subfalciforme (subfalcine herniation): herniación de la circunvolución del cíngulo por debajo del borde inferior de la hoz del cerebro; al mismo tiempo se produce un desplazamiento del septum pellucidum hacia el lado contralateral.
¿Por qué, en la hipertensión intracraneal, la función del nervio abducens es la que se afecta con mayor frecuencia entre los trastornos oculomotores?
En la hipertensión intracraneal, la función del nervio abducens (n. abducens) se afecta con mayor frecuencia debido a sus características topográfico-anatómicas. En comparación con otros nervios craneales, tiene el trayecto más largo en el espacio subaracnoideo. Como consecuencia, el nervio abducens es el más vulnerable y el primero en dañarse cuando aumenta la presión intracraneal.
¿Qué cisternas grandes del espacio subaracnoideo se distinguen en la cavidad craneal?
En la cavidad craneal se distinguen las siguientes cisternas grandes del espacio subaracnoideo:
- Cisterna cerebelomedular (Cisterna cerebellomedullaris): la cisterna más grande, situada entre el borde posterior del cerebelo y el bulbo raquídeo.
- Cisterna interpeduncular (Cisterna interpeduncularis): se encuentra entre los pedúnculos cerebrales.
- Cisterna quiasmática (Cisterna chiasmatis): se localiza por delante del quiasma óptico.
- Cisterna de la fosa lateral del cerebro (Cisterna fossae lateralis cerebri): se encuentra en la fosa homónima.
Asimismo, entre las cisternas de la base del cerebro y otras dilataciones se encuentran la cisterna interhemisférica, transversa, ambiens, pontocerebelosa y la cisterna del vermis.
Regla de los 1700: para comprender el equilibrio de volúmenes en el cráneo, recuerde la fórmula: «Cerebro (1400) + LCR (150) + Sangre (150) = 1700 ml».
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué se produce la hipertensión intracraneal en los adultos?
En los adultos, los huesos del cráneo están firmemente unidos y no son extensibles. Cualquier aumento en el volumen del contenido intracraneal eleva inevitablemente la presión.
¿A qué se debe el vómito en el síndrome de hipertensión intracraneal?
Los vómitos no se deben a problemas gastrointestinales, sino a la irritación directa del centro del vómito, ubicado en el bulbo raquídeo.
¿Por qué se desarrolla el edema de papila?
Aparecen debido a la alteración del retorno venoso de los nervios ópticos en el contexto de una presión intracraneal elevada.
Qué más repasar sobre el tema
- Metodología para la exploración de los síntomas meníngeos en la práctica
- Anatomía del sistema ventricular y de las cisternas cerebrales
- Vías de circulación y reabsorción del líquido cefalorraquídeo
- Técnica de realización de la punción lumbar
- Topografía de las meninges y los espacios de la médula espinal
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