Principios básicos de la imagen por RM
La resonancia magnética es la herramienta principal para el diagnóstico de enfermedades cardíacas no isquémicas. La verificación del proceso inflamatorio se basa en los denominados criterios de Lake Louise (Lake Louise criteria).
La RM permite evaluar en detalle:
- La función sistólica global y regional (local) biventricular.
- La presencia de derrame pericárdico concomitante (con o sin captación de contraste en sus hojas) en el desarrollo de la miopericarditis.
- Edema tisular (Tissue oedema): tradicionalmente se determina visualmente en imágenes potenciadas en T2 con secuencia STIR o mediante métodos semicuantitativos.
- Fibrosis: se detecta mediante la técnica de realce tardío con gadolinio (late enhancement, LGE). A diferencia de la lesión isquémica, la fibrosis inflamatoria se localiza más frecuentemente de forma intramural, en el espesor del mesocardio.
Miocarditis aguda
Clínicamente, la fase aguda a menudo simula un síndrome coronario agudo: el paciente se queja de dolor torácico y en la sangre se registra una ligera elevación de enzimas cardioselectivas. Sin embargo, al realizar una coronariografía de urgencia, las arterias se muestran «sanas». Con menos frecuencia se observan manifestaciones graves: la forma aguda fulminante o el desarrollo de choque cardiogénico.
Signos característicos en RM de la fase aguda:
- En T2-STIR (en eje corto) se visualiza una zona hiperintensa de localización subepicárdica, que indica un edema miocárdico pronunciado.
- En el realce tardío, el gadolinio se acumula según un patrón típico no isquémico: de forma subepicárdica, dentro de los límites de la zona de edema.
Forma crónica y taquiarritmias
La miocarditis crónica a menudo cursa con síntomas clínicos frustros. Por lo general, se manifiesta por primera vez con insuficiencia cardíaca de nueva aparición (new-onset cardiac failure) o taquiarritmias graves. La ecocardiografía (EcoCG) en estas situaciones se utiliza principalmente para excluir otras causas de insuficiencia cardíaca.
Imagen tomográfica del proceso crónico:
- En las imágenes de T2-STIR no hay signos de edema miocárdico activo.
- En el realce tardío, la acumulación del fármaco es menos intensa que en la forma aguda. El patrón de captación se vuelve más difuso que focal (patchy).
- Los cambios se localizan con mayor frecuencia en la pared lateral o en el tabique interventricular (SIV). Además, la captación intramural en el septo está estrechamente asociada con el desarrollo de taquiarritmias.
Para confirmar el diagnóstico, se puede realizar una biopsia endomiocárdica del SIV, la cual demuestra la presencia de infiltrado linfocitario y fibrosis intersticial.
Métodos de mapeo paramétrico
Anteriormente, para la evaluación semicuantitativa del edema se utilizaba el T2 ratio: la relación entre la intensidad de la señal del miocardio y la del músculo esquelético en un mismo corte. Este enfoque es propenso a errores graves. En primer lugar, la inflamación se distribuye de forma variable (desde pequeños infiltrados hasta una afectación total). En segundo lugar, la inflamación concomitante de los músculos esqueléticos (miositis) conduce a resultados falsonegativos.
Hoy en día, los métodos modernos de mapeo (mapping) tienen una importancia decisiva:
- Mapeo T2: proporciona una evaluación cuantitativa del edema sin la administración de contraste. El método carece de las desventajas de las imágenes potenciadas en T2, ya que no requiere tejido de referencia para la normalización de la señal.
- Valores nativos de T1: aumentan significativamente en pacientes con miocarditis debido al exceso de agua y a la alteración en la distribución de electrolitos en el tejido. Se ha demostrado que el mapeo T1 supera a las secuencias T2 y al LGE en precisión diagnóstica.
- Volumen extracelular (ECV): la fracción de ECV aumenta en el proceso agudo, reflejando el grado de edema, necrosis de miocitos y la posterior formación de fibrosis.
El uso conjunto del mapeo y los criterios de Lake Louise mejora radicalmente la calidad del diagnóstico.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuáles son las diferencias de diagnóstico diferencial de la fibrosis por miocarditis frente a la lesión isquémica en la RM?
La principal diferencia entre los cambios por miocarditis y la lesión isquémica en la RM es el patrón y la profundidad de la acumulación del medio de contraste en el realce tardío (late enhancement).
| Característica | Miocarditis | Lesión isquémica |
|---|---|---|
| Patrón de captación | Patrón no isquémico | Captación transmural del medio de contraste en la zona del infarto |
| Profundidad de la lesión | Subepicárdica o intramural, predominantemente en el mesocardio | Transmural |
| Localización típica en la miocarditis crónica | Pared lateral o tabique interventricular | En la zona de infarto, por ejemplo en los segmentos anteriores en el infarto anterior de miocardio |
El patrón de captación de contraste en la miocarditis es «por fuera y en el espesor, pero no por dentro»: el contraste se acumula de forma subepicárdica o intramural (en el mesocardio), lo que permite distinguirlo de la lesión isquémica subendocárdica.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué está obsoleto el método de evaluación del edema basado en la relación de señal con el músculo esquelético (T2 ratio)?
Debido al alto riesgo de resultados falsonegativos. Si el paciente presenta miositis concomitante, el edema de los músculos esqueléticos distorsionará los valores de control. Asimismo, el método no es eficaz cuando existe una fuerte variabilidad en la distribución de los infiltrados.
¿Qué localización de acumulación de contraste en la RM es característica en pacientes con taquiarritmias en el contexto de una miocarditis?
La acumulación intramural de contraste en el tabique interventricular (septo) se asocia más frecuentemente con el desarrollo de taquiarritmias.
¿Para qué sirve la EcoCG ante la sospecha de miocarditis crónica?
En la forma crónica acompañada de insuficiencia cardíaca, la ecocardiografía se utiliza principalmente para excluir otras enfermedades capaces de causar síntomas similares.
Qué más repasar sobre el tema
- Criterios de Lake Louise (Lake Louise criteria): clasificación completa
- Forma aguda fulminante de miocarditis y choque cardiogénico
- El papel de la biopsia endomiocárdica en las lesiones no isquémicas
- Evaluación del volumen extracelular (ECV) y interpretación de mapas de colores
Estudia el tema completo en el curso de «Diagnóstico por Imagen»
Aquí tienes un resumen. En el curso encontrarás todo lo que preguntan en clase y en el examen.
- Guía metodológica completa sobre «Miocarditis» y otras 2.199 páginas de la asignatura
- Ejercicios y pruebas después de cada tema, igual que en el examen práctico
- El tutor de IA responderá a tus preguntas sobre el tema en cualquier momento
- 10 videoclases de la materia
Otros temas de la sección «Diagnóstico por imagen torácica»
Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.