Métodos de imagen
El método principal para la evaluación inicial sigue siendo la radiografía de tórax.
- En la proyección anteroposterior (PA radiograph), las cúpulas se ven como líneas lisas convexas hacia arriba. El seno costofrénico lateral forma un ángulo agudo, y el cardiofrénico suele estar borroso debido a la almohadilla grasa.
- En la proyección lateral (Lateral radiograph), los senos posteriores se sitúan considerablemente más abajo que el vértice de la cúpula. La cúpula derecha se sigue hasta el esternón, mientras que la izquierda está tapada por el corazón en su parte anterior.
La ecografía permite evaluar la excursión (en modos M y B) y el grosor del músculo. El diafragma en sí se visualiza mal por ecografía sin derrame pleural; la línea hiperecóica visible es la interfaz con el aire en los pulmones.
La tomografía computarizada (TC) con reconstrucciones multiplanares es irremplazable en traumatismos y en el diagnóstico diferencial de masas complejas.
La resonancia magnética (RM) proporciona una alta resolución tisular, pero su evaluación se ve dificultada por los artefactos debidos a los movimientos respiratorios.
Alteraciones de posición y forma
Lo normal es que la cúpula derecha esté más alta que la izquierda en más del 90% de las personas. La posición del diafragma depende del biotipo: en los esténicos es más baja; en los hipersténicos, lactantes y ancianos, más alta.
Alteraciones de la forma:
- Aplanamiento: signo patognomónico de enfisema.
- Descenso: se observa en el enfisema y en las crisis asmáticas graves.
- Inversión: se produce en el neumotórax a tensión, en bulas gigantes o en derrames masivos.
Elevación de la cúpula: La elevación unilateral suele estar relacionada con parálisis del nervio frénico, atelectasia, neumonía o absceso subfrénico. La elevación bilateral es característica de la obesidad, el embarazo, la ascitis, el decúbito supino o la fibrosis pulmonar difusa.
Eventración y parálisis
Eventración (relajación): afección en la que una parte de las fibras musculares es sustituida por tejido conjuntivo delgado, pero la continuidad del diafragma se conserva. La forma congénita se debe a un trastorno del desarrollo, y la adquirida, a una atrofia posterior a una parálisis. La eventración total es más frecuente a la izquierda, y la localizada, a la derecha (en la región anteromedial).
La parálisis se produce por lesión del nervio frénico (phrenic nerve). La causa más frecuente es la invasión tumoral (cáncer de bronquios). También pueden ser causa los traumatismos, la radioterapia o patologías neurológicas. Para diagnosticar la parálisis se utiliza la radioscopia o la ecografía (detectan movimiento paradójico en la «prueba del olfateo» y ausencia de engrosamiento muscular en la inspiración).
Hernias diafragmáticas
Las hernias son el desplazamiento de órganos abdominales hacia la cavidad torácica a través de puntos débiles o defectos.
- Hernia de Bochdalek (Bochdalek defect): se localiza posteriormente, por lo general a la izquierda. A menudo contiene grasa retroperitoneal o parte del riñón. En las imágenes tiene aspecto de lesión en cúpula.
- Hernia de Morgagni (Morgagni hernia): hernia anterior, más frecuente en el ángulo cardiofrénico derecho. Puede contener epiplón o intestino, y requiere diagnóstico diferencial con quiste pericárdico o almohadilla grasa.
- Hernia hiatal (Hiatus hernia): muy frecuente en ancianos, se visualiza como una masa retrocardíaca (a veces con nivel hidroaéreo).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué órganos y tejidos pueden herniarse hacia la cavidad torácica en la hernia de Bochdalek?
En la hernia de Bochdalek pueden herniarse hacia la cavidad torácica el tejido adiposo retroperitoneal, así como fragmentos de órganos internos.
- Grasa retroperitoneal: se visualiza en la TC como una lesión grasa adyacente al defecto en la región posteromedial de la cúpula diafragmática.
- Riñón: una parte del órgano puede herniarse a través del canal pleuroperitoneal.
- Bazo: también puede formar parte del contenido del saco herniario.
¿Qué signos radiológicos y de TC indican una rotura diafragmática traumática?
La rotura diafragmática traumática se manifiesta con alteraciones específicas en radiografías e imágenes de TC. En la radiografía se observa una opacificación de la parte inferior del hemitórax derecho con desaparición del contorno diafragmático. Los signos en la TC incluyen:
- Signo del «diafragma ausente» (absent diaphragm sign): pérdida de la continuidad del diafragma.
- Signo del «diafragma colgante» (dangling diaphragm sign): enrollamiento hacia el interior de los bordes desgarrados.
- Signo de las «vísceras dependientes» (dependent viscera sign): protrusión herniaria de órganos abdominales que contactan estrechamente con los segmentos costales posteriores.
- Signo del «pilar engrosado» (thick crus sign): engrosamiento del pilar diafragmático.
- Signo del «collar» (collar sign): compresión del estómago o intestino en el anillo herniario.
- Signo de la «joroba» (hump sign): protrusión herniaria hepática en forma de hongo, comprimida por los bordes de la rotura.
- Signo de la «banda» (band sign): imagen lineal lúcida a través del hígado a lo largo de los bordes desgarrados del diafragma.
¿Qué orificios anatómicos hay en el diafragma y qué estructuras pasan a través de ellos?
En el diafragma se distinguen tres orificios principales y hendiduras accesorias para el paso de estructuras anatómicas.
- Hiato aórtico (hiatus aorticus): por él pasan la aorta (aorta), el conducto torácico (ductus thoracicus) y, a veces, las venas ácigos y hemiácigos.
- Hiato esofágico (hiatus oesophageus): da paso al esófago (oesophagus) y a los nervios vagos (nn. vagi).
- Orificio de la vena cava inferior (foramen venae cavae inferioris): por él pasa la vena cava inferior (v. cava inferior).
- Conductos accesorios: hendiduras entre los haces musculares de los pilares para los nervios esplácnicos (nn. splanchnici major/minor), los troncos simpáticos y las venas ácigos y hemiácigos (v. azygos/hemiazygos).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué la ecografía no siempre visualiza el tejido muscular del diafragma?
Normalmente, los ultrasonidos se reflejan en gran medida por el aire en las regiones basales de los pulmones. Lo que vemos como una línea brillante es un artefacto de interfaz de medios, no el músculo en sí. Las capas del diafragma solo se pueden observar bien si hay líquido (derrame pleural).
¿Cómo diferenciar la eventración de una hernia?
En la eventración se conserva la continuidad anatómica del diafragma (simplemente está adelgazado), mientras que en la hernia hay un defecto a través del cual los órganos penetran en la cavidad torácica. Esto se aprecia mejor mediante TC o RM.
¿Qué método es el más adecuado para evaluar la movilidad del diafragma?
Radioscopia y ecografía. Permiten evaluar la excursión en tiempo real y detectar movimientos paradójicos en caso de parálisis.
Qué más repasar sobre el tema
- Técnica para realizar la ecografía del diafragma en modos B y M
- Diagnóstico diferencial de las almohadillas grasas del ángulo cardiofrénico
- Síntomas y tratamiento de la parálisis del nervio frénico
- Magnificación por proyección y regla de localización de las cúpulas en la radiografía lateral
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