Etiología y mecanismo de desarrollo
El enfisema subcutáneo rara vez surge como una enfermedad independiente. Por lo general, el gas penetra en los tejidos blandos como consecuencia de la alteración de la integridad de las vías aéreas, los pulmones o la cavidad pleural.
Principales causas de la presencia de aire en el tejido celular subcutáneo:
- Intervenciones iatrogénicas: estados posteriores a cirugías torácicas y al procedimiento de colocación de drenaje pleural.
- Traumatismos: lesiones torácicas penetrantes y cerradas.
- Neumomediastino: el aire puede migrar al tejido subcutáneo ante una acumulación espontánea o adquirida de gas en el mediastino.
Imagen radiológica y dificultades diagnósticas
Al penetrar en los tejidos blandos, el aire se propaga por el camino de menor resistencia, es decir, a lo largo de las fascias tisulares y entre los haces musculares. En la radiografía esto genera un patrón específico: se visualizan áreas lineales de hipertranslucencia (linear transradiancies). Dado que el gas absorbe los rayos X con menor intensidad que los tejidos blandos, se observa más oscuro en la imagen.
El principal problema diagnóstico radica en que el enfisema subcutáneo pronunciado se superpone visualmente a las estructuras subyacentes de los pulmones y de la pared torácica. Este artefacto de superposición puede complicar enormemente el diagnóstico del neumotórax en una radiografía simple estándar.
Táctica: si la radiografía no permite descartar con certeza el neumotórax debido al enfisema superpuesto, se le indica al paciente la realización de una tomografía computarizada (TC). Los cortes axiales de la TC permiten separar claramente los planos y visualizan de forma impecable el propio neumotórax y el neumomediastino sobre el fondo de la acumulación de gas en los tejidos blandos.
Tejidos blandos y estructuras óseas
Al evaluar la radiografía, es importante tener en cuenta no solo la presencia de aire, sino también el volumen de los tejidos blandos, el cual influye en la transparencia de la imagen. Por ejemplo, una mastectomía izquierda provoca que la parte inferior del hemitórax izquierdo se vea más transparente (hipertransparente) que la derecha, exclusivamente debido a la ausencia de masa de tejidos blandos (ver Fig. 3.1).
Aunque la evaluación de las anomalías óseas no es el objetivo principal de la radiografía de tórax (Rx de tórax), las estructuras óseas parcialmente visibles (especialmente las costillas) requieren un estudio minucioso. En condiciones normales se visualizan 12 pares de costillas. Para una caracterización detallada de cualquier lesión ósea, la detección de remodelación congénita o adquirida, así como de fracturas complicadas, está indicada la TC con reconstrucciones 2D y 3D multidetector.
Patologías costales en la radiografía
Las alteraciones del armazón óseo pueden ser congénitas y adquiridas:
- Costillas cervicales (cervical ribs): se presentan en el 1–2% de la población. Suelen ser bilaterales, pero a menudo asimétricas. Pueden causar el síndrome del opérculo torácico (thoracic outlet syndrome).
- Anomalías congénitas: afectan con mayor frecuencia a las costillas superiores. Pueden ser bífidas (bifid), ensanchadas (splayed), fusionadas (fused) o hipoplásicas. Se presentan de forma aislada o como parte de síndromes (síndrome del carcinoma nevoide de células basales, deformidad de Sprengel).
- Remodelación adquirida: tiene un carácter focal. Surge debido a fracturas, intervenciones quirúrgicas, osteomielitis, drenaje de empiema o presión externa. Un síntoma importante es la erosión costal (rib notching), que acompaña más frecuentemente a la coartación aórtica y a la neurofibromatosis tipo I.
- Fracturas y tumores: el cayo óseo (callus) que se forma tras una fractura puede imitar una opacidad intrapulmonar (intrapulmonary opacity) en la imagen. Las lesiones destructivas están relacionadas las más de las veces con un proceso neoplásico (por ejemplo, el tumor de Pancoast a menudo invade la costilla desde el pulmón; para evaluar su extensión está indicada la RM) o con una osteomielitis rara (estafilocócica, tuberculosa o por actinomicosis).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cómo diferenciar el neumotórax del enfisema subcutáneo en una radiografía convencional?
En una radiografía convencional es sumamente difícil diferenciar estos estados, ya que el enfisema subcutáneo pronunciado se superpone a las estructuras subyacentes. En casos dudosos, está indicada la realización de una tomografía computarizada (TC). Los cortes axiales de la TC visualizan mejor el neumotórax y el neumomediastino en presencia de un enfisema ya existente.
¿Qué síntomas radiológicos son característicos del neumomediastino?
El neumomediastino se caracteriza por síntomas que surgen debido a la delimitación de las estructuras anatómicas por el aire acumulado. Se distinguen los siguientes signos radiológicos:
- Signo de la «diáfragma continuo» (continuous diaphragm sign): contorno diafragmático continuo debido a la acumulación de aire detrás del pericardio.
- Signo de la «doble pared bronquial» (double bronchial wall sign): visualización de la pared del bronquio debido al aire presente tanto fuera como dentro de su luz.
- Signo del «anillo alrededor de la arteria» (ring around the artery sign): acumulación de aire alrededor de la arteria pulmonar.
- Signo de la «vela» (sail sign): elevación del timo.
- Signo de la «arteria tubular» (tubular artery sign).
¿Qué estructuras se evalúan en la RM durante el diagnóstico de un tumor de Pancoast?
En el diagnóstico del tumor de Pancoast (Pancoast tumour) mediante RM, se evalúa el grado de propagación de la neoplasia hacia las regiones anatómicas adyacentes. El estudio permite diagnosticar de forma fiable la invasión tumoral en las siguientes estructuras:
- Pared torácica y costillas: detección de invasión directa desde el pulmón.
- Diafragma.
- Mediastino.
- Base del cuello.
- Paquetes vasculonerviosos.
¿Qué causas existen para el desarrollo del síndrome del opérculo torácico?
El desarrollo del síndrome del opérculo torácico se debe a la compresión congénita o adquirida del plexo braquial o de los vasos subclavios al pasar a través del opérculo torácico. Como causa se mencionan en las fuentes las costillas cervicales, las cuales se presentan en el 1–2% de la población y pueden provocar este síndrome.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cómo se ve el enfisema subcutáneo en la radiografía?
Se manifiesta como áreas lineales de hipertranslucencia (bandas más oscuras en la imagen). Esto ocurre porque el aire se distribuye a lo largo de las fascias tisulares y entre los haces musculares.
¿Qué método de estudio elegir si la radiografía no es informativa debido al enfisema?
En casos dudosos, el patrón de referencia (estándar de oro) es la tomografía computarizada (TC). Sus cortes axiales diferencian fácilmente el neumotórax y el neumomediastino del gas en el tejido subcutáneo.
¿Puede una fractura costal parecerse a una patología pulmonar?
Sí, durante el proceso de curación de la fractura se forma un cayo óseo. En la radiografía, este engrosamiento puede imitar erróneamente una opacidad intrapulmonar.
Qué más repasar sobre el tema
- Fisiopatología del neumomediastino y su relación con el enfisema subcutáneo
- Erosión costal: diagnóstico diferencial entre coartación aórtica y neurofibromatosis
- Diagnóstico por imagen del tumor de Pancoast (Pancoast tumour) y afectación de estructuras óseas
- Síndrome del opérculo torácico en presencia de costillas cervicales
- Uso de la RM para evaluar lesiones destructivas de la pared torácica
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