Evaluación del armazón óseo y sus deformidades
Para un análisis completo de las radiografías, es necesario comprender la anatomía radiológica de los huesos y sus variantes de deformidad.
Esternón (sternum) se visualiza de forma fiable solo en proyección lateral. En una radiografía frontal es prácticamente indistinguible, sin embargo, los bordes de su manubrio pueden crear sombras que se interpretan erróneamente como un ensanchamiento mediastínico. La TC es el patrón de oro para evaluar la región paraesternal, ya que elimina el efecto de superposición de tejidos.
Se distinguen dos deformidades principales del esternón:
- Tórax en embudo (pectus excavatum / funnel chest): depresión del esternón con aproximación a la columna vertebral. Puede asociarse con el síndrome de Marfan (Marfan syndrome) y defectos del tabique interauricular (ASD). En la radiografía frontal se manifiesta por un desplazamiento del corazón hacia la izquierda, la rectificación de su contorno izquierdo y el abombamiento de la arteria pulmonar. En el ángulo cardiofrénico derecho aparece una condensación que simula una patología del lóbulo medio. Los segmentos anteriores de las costillas están marcadamente inclinados hacia abajo, y la columna torácica se visualiza con excesiva nitidez a través del corazón.
- Tórax en quilla (pectus carinatum / pigeon chest): el proceso inverso, caracterizado por el abombamiento (puede ser tanto congénito como adquirido).
Clavículas (clavicles) permiten evaluar la correcta colocación del paciente. En la radiografía clásica solo se visualiza bien la articulación acromioclavicular. En la artritis reumatoide se pueden detectar erosiones en ella, y en el raquitismo o hiperparatiroidismo, una borrosidad de los contornos. Para estudiar los extremos mediales se requiere una TC o RM.
Escápula (scapula) es susceptible a alteraciones específicas. Ante la parálisis del nervio torácico largo, se produce una «escápula alata» (scapula winging) asimétrica. La posición alta congénita y rotación de la escápula se denomina deformidad de Sprengel (Sprengel deformity). En un tercio de estos casos se descubre un hueso o brida omovertebral accesoria, y la propia anomalía a menudo acompaña al síndrome de Klippel-Feil (Klippel-Feil syndrome) y a la spina bifida.
Tumores de la pared torácica y óseos
La etapa más importante del diagnóstico por imagen es la diferenciación de los tumores de la pared torácica frente a las neoformaciones intratorácicas. Un tumor que crece a partir de la pared torácica protruye hacia la pleura y forma con ella ángulos obtusos (obtuse angles) y un borde que se estrecha. Los tumores intratorácicos, por el contrario, forman ángulos agudos (acute angles) con la pleura.
La naturaleza de la lesión ósea ayuda a determinar la naturaleza de la formación:
- Benignos: causan erosión, separación y remodelación del tejido óseo en forma de muesca. La capa cortical no se destruye en este proceso. Estos pacientes suelen ser asintomáticos.
- Malignos e inflamatorios: conducen a una destrucción ósea evidente y a menudo se acompañan de síndrome doloroso.
Entre los tumores con destrucción ósea en adultos, los más frecuentes son las metástasis (cáncer de mama, pulmón, riñón), el mieloma múltiple, el linfoma o el sarcoma. En los niños, en primer lugar, se debe descartar el sarcoma de Ewing (Ewing sarcoma) y el neuroblastoma.
Las formaciones malignas captan activamente el contraste intravenoso, mientras que las benignas desplazan predominantemente los vasos (para evaluar los vasos nutricios se emplean reconstrucciones MIP).
Estados especiales:
- Tumor de Pancoast (Pancoast tumour): para evaluar la invasión en la capa cortical de las costillas, el plexo braquial (plexus brachialis) y los vasos de la abertura torácica superior, es óptimo utilizar la TC multicorte (TCMC / MDCT) con reconstrucción 3D.
- Usuración de los bordes inferiores costales (Inferior Rib Notching): síntoma específico que surge debido a la presión de vasos colaterales dilatados (por ejemplo, en la coartación aórtica).
Neoplasias de partes blandas
Entre los tumores mesenquimatosos de la pared se encuentran hemangiomas, linfangiomas (higromas quísticos), neurofibromas, pero el tumor benigno más frecuente es el lipoma.
- Lipomas (Lipomas): en la TC se visualizan como lesiones homogéneas, bien delimitadas y de baja densidad (de -90 a -150 HU). En la RM muestran una señal alta en T1, intermedia en T2 y baja en la secuencia de supresión grasa (fat suppression). Importante: la aparición de un componente de partes blandas dentro de una lesión grasa es altamente sospechosa de liposarcoma maligno.
- Neurilemomas / schwannomas (Neurilemmomas): en la TC son isodensos con la médula espinal y captan contraste de forma intensa. En una localización paraespinal, a menudo adquieren una característica forma de «reloj de arena» (dumbbell appearance), creciendo a través del agujero intervertebral.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué estructuras anatómicas de la abertura torácica superior afecta el tumor de Pancoast?
El tumor de Pancoast afecta las estructuras nerviosas, vasculares y óseas de la abertura torácica superior. El proceso patológico involucra:
- Plexo braquial (plexus brachialis) — se produce la invasión directa del tumor.
- Tronco simpático cervical — su compresión conduce al desarrollo del síndrome de Horner.
- Estructuras vasculares — desplazamiento y envolvimiento de la arteria subclavia izquierda (a. subclavia sinistra).
- Estructuras óseas — invasión de la capa cortical y destrucción costal.
Asimismo, el tumor invade los tejidos blandos adyacentes.
¿En qué enfermedades y afecciones se produce el síntoma de usuración de los bordes inferiores costales?
El síntoma de usuración de los bordes inferiores costales se produce en:
- Coartación aórtica (coarctation of the aorta) — debido a la erosión de los bordes inferiores de las costillas por la presión de arterias intercostales dilatadas y tortuosas que actúan como colaterales.
- Neurofibromatosis tipo I (neurofibromatosis type I).
En la coartación aórtica, las usuras suelen ser bilaterales pero asimétricas; pueden ser pequeñas o profundas y presentar un borde cortical esclerosado.
Regla de los ángulos: «Obtuso — propio, agudo — ajeno». Si la neoplasia forma un ángulo obtuso con la pleura, se origina en los tejidos de la pared torácica (es propia de ella). Un ángulo agudo indica un proceso intratorácico (ajeno a la pared).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué en la cifoscoliosis la radiografía convencional tiene poca información diagnóstica?
Una deformidad pronunciada de la columna distorsiona significativamente la proyección de los órganos internos y provoca la superposición de sombras. Para descartar de forma fiable la patología de los órganos de la cavidad torácica en este caso, se requiere la realización de una TC.
¿Cómo distinguir en la TC un lipoma convencional de un liposarcoma?
Un lipoma típico tiene una estructura homogénea con densidad de grasa (-90...-150 HU) y no contiene inclusiones de partes blandas. La presencia de un componente de partes blandas dentro de la masa grasa es el principal signo sospechoso de liposarcoma.
¿Qué significa el síntoma de usuración de los bordes inferiores costales?
Es un signo radiológico que surge debido a la presión erosiva de vasos colaterales intercostales dilatados y pulsátiles sobre el borde inferior de la costilla. Es característico, por ejemplo, de la coartación aórtica.
Qué más repasar sobre el tema
- Tumor de Pancoast: características de la invasión de estructuras vasculares y plexos nerviosos
- Sarcoma de Ewing y neuroblastoma en niños: semiología radiológica
- Modos de RM con supresión grasa (fat suppression) en el diagnóstico diferencial
- Hueso omovertebral y síndrome de Klippel-Feil: evaluación integral
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