Imagen radiológica del quilotórax
En las tomografías computarizadas (TC), el quilotórax puede no presentar diferencias específicas con respecto a otras acumulaciones de líquido. Debido a su elevado nivel de proteínas, su atenuación radiológica (attenuation) es similar a la de los derrames pleurales habituales. La excepción se produce cuando el quilotórax se combina con linfangioleiomiomatosis; en tal caso, se puede sospechar este diagnóstico con seguridad.
La resonancia magnética (RM) desempeña un papel importante en los casos diagnósticos complejos. El derrame quiloso se caracteriza por una señal alta en las imágenes potenciadas en T1, lo que lo hace similar a la grasa subcutánea. A su vez, las exploraciones potenciadas en T2 permiten visualizar los cambios morfológicos del conducto torácico (thoracic duct).
Hemotórax: imagen y etiología
El hemotórax (Haemothorax) aparece con mayor frecuencia como consecuencia de un traumatismo, pero también puede acompañar a la tromboembolia pulmonar, la rotura de aneurisma aórtico, el neumotórax, las coagulopatías y la hematopoyesis extramedular.
- Radiografía: En la fase aguda, la sangre es indistinguible de cualquier otro derrame. Sin embargo, al formarse coágulos, el líquido tiende a enquistarse (loculation) y a formar cuerpos de fibrina. Como evolución de la enfermedad, a menudo se observa engrosamiento pleural y calcificación de la pleura.
- TC de tórax: Permite identificar áreas de hiperdensidad cuyas características dependen directamente del tiempo transcurrido desde la hemorragia. La sangre fresca tiene una atenuación superior a 35 HU, mientras que la sangre coagulada se densifica hasta alcanzar aproximadamente 70 HU. En la fase subaguda, a veces se puede apreciar el «efecto hematocrito», una estratificación característica de los elementos formes de la sangre.
- RM: Este método no solo permite identificar la sangre en sí, sino también evaluar con precisión el tiempo de evolución de la hemorragia. Para la fase subaguda o crónica es típica una señal alta en las imágenes potenciadas en T1 y T2, rodeada por un halo de baja señal (debido al depósito de hemosiderina).
Hidrotórax hepático
El hidrotórax hepático (Hepatic Hydrothorax) es una complicación reconocida de la cirrosis hepática. Se diagnostica ante la presencia de un derrame pleural, habitualmente con un volumen superior a 500 ml, en pacientes con cirrosis, siempre que no existan otras causas aparentes para su aparición. En el 85% de los casos, el líquido se acumula en el lado derecho.
El mecanismo principal del desarrollo de la patología es el paso transabdominal de líquido ascítico a través de defectos diafragmáticos. La hipoalbuminemia desempeña un papel solo en un número reducido de casos.
Para confirmar el diagnóstico y descartar procesos infecciosos, está indicada la realización de una TC de tórax, ecocardiografía y toracocentesis.
Táctica terapéutica:
- Ante una sintomatología manifiesta, se realiza una toracocentesis terapéutica.
- Si el tratamiento conservador no es eficaz, se puede colocar a los pacientes una derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS).
Importante: Se debe evitar categóricamente el drenaje prolongado de la cavidad pleural. Esto conduce inevitablemente a una pérdida masiva de electrolitos y proteínas, al desarrollo de insuficiencia renal, a la sobreinfección y a hemorragias.
Fístula broncopleural y neumotórax
Fístula broncopleural (Bronchopleural Fistula) se diferencia del neumotórax en que la comunicación con la cavidad pleural se establece directamente a través de las vías respiratorias (airways) y no a través de los espacios aéreos distales. Se produce predominantemente tras una resección pulmonar o en el contexto de infecciones necrosantes graves.
Neumotórax (Pneumothorax) es la presencia de aire en la cavidad pleural. Si el aire se combina con líquido, la nomenclatura depende del tipo de líquido (hidro-, hemo-, pio- o quiloneumotórax). Las pequeñas acumulaciones de líquido no se tienen en cuenta.
Diagnóstico por imagen del neumotórax: El método principal es la radiografía. En las proyecciones en bipedestación, el aire asciende hacia el vértice pulmonar. La línea de la pleura visceral se separa de la pared torácica mediante una zona radiotransparente (transradiant) en la que falta por completo el patrón vascular.
La TC se utiliza para detectar pequeños volúmenes de aire, buscar complicaciones o factores predisponentes.
Dificultades en el diagnóstico radiológico:
- La presencia de zonas avasculares en la enfermedad bullosa.
- Artefactos en forma de líneas debidos a vendajes, tubos, ropa o pliegues cutáneos (especialmente relevante en ancianos y recién nacidos radiografiados en proyección anteroposterior).
Para detectar un neumotórax oculto o leve, se recomienda realizar una radiografía en espiración profunda con apnea; en esta fase, el neumotórax se acentúa visualmente y el pulmón aparece más colapsado.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuáles son las causas principales y la etiología del desarrollo del quilotórax?
Causas del desarrollo del quilotórax indicadas en las fuentes:
- Lesiones traumáticas: fracturas de clavícula, traumatismos esofágicos y vertebrales.
- Patología congénita en lactantes sin hidropesía (hydrops): causa más frecuente de derrame pleural congénito; se sospecha una maduración tardía del conducto torácico (thoracic duct), con etiología exacta desconocida.
- Complicación de la leucemia linfoide crónica: pleuritis específica y quilotórax.
¿Qué características de señal presenta el hemotórax en sus diferentes fases durante la exploración por RM?
La resonancia magnética permite identificar sangre en la cavidad pleural y evaluar el tiempo de evolución de la hemorragia.
- Fase subaguda: se visualiza una señal alta en las imágenes potenciadas en T1 y T2.
- Fase crónica: también produce una señal alta en T1 y T2.
Una característica distintiva para ambas fases es la presencia de un halo de baja señal, debido al depósito de hemosiderina.
¿Qué métodos de tratamiento conservador y quirúrgico existen para el quilotórax?
El método principal de tratamiento del quilotórax es el drenaje de la cavidad pleural para prevenir y resolver las alteraciones respiratorias.
- Tratamiento conservador: incluye el drenaje y la prescripción de una nutrición médica especializada con exclusión estricta de triglicéridos de cadena larga.
- Intervención fetal: ante grandes volúmenes de derrame congénito, se puede realizar un drenaje fetal para prevenir la hipoplasia pulmonar.
El quilotórax traumático suele resolverse de forma espontánea entre 2 y 3 semanas después del traumatismo. Las fuentes no proporcionan información sobre métodos quirúrgicos específicos, ya que el texto se interrumpe.
Para distinguir un pliegue cutáneo o un artefacto de una verdadera línea de neumotórax en la radiografía, siga la trayectoria de la línea: los artefactos suelen prolongarse más allá del contorno de la pared torácica.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cómo diferenciar un hemotórax fresco de uno coagulado mediante TC?
La sangre fresca tiene una atenuación ligeramente superior a 35 HU, mientras que los coágulos formados (sangre coagulada) son considerablemente más densos, alrededor de 70 HU.
¿Por qué no se debe colocar un drenaje prolongado en el hidrotórax hepático?
El drenaje prolongado provoca una pérdida masiva de proteínas y electrolitos, lo que puede conducir a insuficiencia renal, hemorragias y sobreinfección.
¿Cómo mejorar la visibilidad de un neumotórax pequeño en la radiografía?
Es necesario realizar una radiografía en apnea durante una espiración profunda. En ese momento, el volumen pulmonar disminuye y la zona de acumulación de aire se hace más evidente.
Qué más repasar sobre el tema
- Signos en TC de la combinación de quilotórax y linfangioleiomiomatosis
- Evaluación de los cambios morfológicos del conducto torácico en la RM
- Diagnóstico diferencial entre neumotórax y enfermedad bullosa
- Efecto hematocrito en la TC en el hemotórax subagudo
- Mecanismos del paso transabdominal de líquido en la cirrosis
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