Mecanismo de desarrollo y patomorfología
El quiste folicular de los maxilares puede comenzar su formación en la etapa en que la porción coronaria del futuro diente ya está totalmente formada y la raíz aún no ha comenzado a desarrollarse. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la patología surge tras finalizar el desarrollo dentario. En tal caso, la cavidad quística contiene un diente completamente formado.
En el estudio macroscópico, el quiste se presenta como una cavidad unilocular. Su característica anatómica distintiva es que la cápsula de tejido conjuntivo se adhiere estrictamente al cuello del diente causal. Como resultado, la corona del diente no erupcionado queda orientada directamente hacia la luz de la cavidad. El contenido del quiste está representado por un líquido transparente de tonalidad amarillenta con cristales de colesterol.
Microscópicamente, la estructura de la membrana del quiste folicular es totalmente idéntica a la del radicular: en el exterior se dispone una densa cápsula de tejido conjuntivo y en el interior la cavidad está revestida por epitelio plano estratificado.
Cuadro clínico y radiológico
El curso clínico de la enfermedad es muy similar al de los quistes radiculares. Es característico un crecimiento prolongado y absolutamente asintomático. Las lesiones rara vez se supuran, por lo que los síntomas inflamatorios suelen estar ausentes. En la exploración visual de la cavidad bucal, el estomatólogo suele detectar un diente temporal retenido en la arcada dentaria y, en consecuencia, la ausencia del diente permanente en ese lugar.
Signos radiológicos del quiste folicular:
- Radiotransparencia ósea homogénea de forma regular redonda u ovalada.
- Los márgenes del defecto son claros y nítidos.
- La porción coronaria del diente no erupcionado se visualiza nítidamente dentro de la cavidad quística.
- La raíz del diente causal se encuentra siempre fuera de la lesión.
Es necesario realizar el diagnóstico diferencial con otros quistes maxilares, así como con las formas quísticas de los tumores odontógenos.
Quistes subperiósticos y residuales
En el marco del diagnóstico diferencial, es importante tener en cuenta las características de otras formaciones quísticas.
Quiste subperióstico (submucoso) Se desarrolla si la raíz del diente causal se localiza cerca de la superficie externa del maxilar. El quistogranuloma en crecimiento perfora la cortical ósea y continúa creciendo bajo el periostio. Clínicamente: se determina en forma de una prominencia indolora cubierta por una mucosa de aspecto normal. A la palpación se detecta el característico signo de fluctuación. Radiológicamente: no es posible descubrir un cuadro específico. Lo más frecuente es que solo se aprecien cambios en la región apical de la raíz (a veces con un halo de hueso esclerosado en los límites del quiste, lo que es típico de la periodontitis crónica granulomatosa). La relación de las raíces con el quiste puede ser variable.
Quiste residual Es aquel quiste que no fue diagnosticado en el maxilar tras la extracción del diente causal y continuó su crecimiento. Se presenta en ambos maxilares. Complicaciones: la formación es capaz de alcanzar dimensiones gigantescas, lo que reduce críticamente la resistencia del tejido óseo y favorece el desarrollo de una fractura patológica. Signo diagnóstico: las raíces de los dientes vecinos íntegros, que se proyectan sobre la zona del defecto, conservan un espacio periodontal indemne.
Queratocistoma (quiste primario)
El queratoquiste es una lesión poco frecuente que debe su nombre a la capacidad de queratinización del epitelio de su revestimiento. Se desarrolla principalmente en la mandíbula y tiene la capacidad de extenderse a lo largo del cuerpo, los ángulos y las ramas de la misma.
Características de crecimiento y clínica: Debido a la gran densidad de las corticales externa e interna de la mandíbula, el quiste se propaga entre ellas, destruyendo el tejido esponjoso del hueso. La enfermedad es capaz de provocar la resorción de las paredes del conducto mandibular. El inicio es imperceptible, el crecimiento asintomático y, más tarde, aparece una leve prominencia indolora. En la anamnesis no existe relación de la patología con piezas dentales enfermas. El quiste suele descubrirse de forma casual o al sumarse una inflamación secundaria. Peligro: el queratocistoma tiende a la recidiva y es capaz de evolucionar hacia una forma maligna (malignización).
Diagnóstico:
- Radiografía: radiotransparencia amplia con contornos policíclicos netos. La resorción irregular crea la ilusión de multilocularidad. La cortical está adelgazada o ausente. El espacio periodontal de las raíces proyectadas se conserva.
- Morfología: para establecer el diagnóstico definitivo está indicada una biopsia abierta (resección obligatoria de hueso y membrana). Macroscópicamente, se trata de una cavidad única con depresiones en forma de seno, rellena de una masa amorfa grisácea de olor desagradable. Microscópicamente, muestra una cápsula fibrosa delgada con epitelio queratinizante.
- Diagnóstico diferencial: se realiza con el ameloblastoma (los síntomas son similares, pero el ameloblastoma provoca una tumoración ósea más acentuada).
Quistes epiteliales no odontógenos
A este grupo pertenecen los quistes óseos aneurismático y solitario. Son lesiones pseudotumorales infrecuentes que afectan predominantemente a personas jóvenes.
A diferencia de los quistes odontógenos, se distinguen por un crecimiento bastante rápido: en apenas unos pocos meses puede aparecer en el paciente una tumefacción dolorosa de la zona afectada del maxilar.
En la radiografía se determina un foco de radiotransparencia ósea delimitado y de localización excéntrica, que se expande a modo de abombamiento en dirección perióstica. En la punción diagnóstica, la jeringa se llena libremente de sangre, lo que puede inducir al clínico a error pensando en un hemangioma. En el estudio microscópico se detecta una lesión osteoclástica.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué métodos de tratamiento quirúrgico se emplean en el quiste folicular de los maxilares?
En el quiste folicular de los maxilares se emplean dos métodos principales de intervención quirúrgica: cistectomía y cistostomía. La elección del método depende del tamaño de la lesión.
- Cistectomía: enucleación completa de la membrana del quiste con aplicación de suturas primarias. Se emplea en quistes de pequeño tamaño (hasta 3 cm).
- Cistostomía: se emplea en quistes de gran tamaño.
En dimensiones reducidas es posible la exéresis ambulatoria del quiste junto con el diente causal (por ejemplo, el tercer molar inferior). En afecciones extensas que se extienden al cuerpo y la rama mandibular, la intervención se realiza estrictamente en el ámbito hospitalario. En caso de supuración, la intervención radical se pospone hasta la completa resolución de la inflamación, creando previamente una vía de drenaje para el exudado.
¿Qué grupos dentarios son los que con más frecuencia provocan la formación de un quiste folicular?
La causa de la formación de un quiste folicular suelen ser con mayor frecuencia los dientes permanentes no erupcionados o supernumerarios. La localización típica depende de la edad del paciente:
- En los niños se afecta la región de los molares inferiores y los caninos superiores.
- En los adultos, la patología aparece más frecuentemente en la zona de los terceros molares inferiores, los segundos premolares mandibulares, así como los caninos superiores y terceros molares maxilares.
Asimismo, los dientes supernumerarios pueden actuar como causa del desarrollo de un quiste dentígero.
¿Cómo diferenciar radiológicamente el queratocistoma del ameloblastoma?
El diagnóstico diferencial entre el queratocistoma y el ameloblastoma según el cuadro radiológico se basa en los siguientes signos:
| Característica | Queratocistoma | Ameloblastoma |
|---|---|---|
| Naturaleza de la lesión | Amplia radiotransparencia ósea con contornos policíclicos netos | Poliquistoma o lesión quística unilocular |
| Multilocularidad | La resorción ósea irregular genera la falsa impresión de multilocularidad | Puede adoptar el aspecto de poliquistoma o lesión unilocular |
| Alteraciones óseas | La cortical está adelgazada o ausente de forma localizada | Provoca una expansión ósea más marcada |
| Dientes en la zona de la lesión | Por lo general se identifica el espacio periodontal de las raíces de los dientes que se proyectan sobre el área del quiste | En el interior de la cavidad puede encontrarse un tercer molar no erupcionado |
¿Con qué formas quísticas específicas de tumores odontogénicos es necesario diferenciar el quiste folicular?
El quiste folicular debe diferenciarse del ameloblastoma. El ameloblastoma puede tener el aspecto de un policuisto o de una formación quística unilocular; en su cavidad puede encontrarse un tercer molar no erupcionado.
Regla para la radiografía del quiste folicular: «Corona por dentro, raíz por fuera». La cápsula siempre se fija al cuello del dentario, dejando la raíz fuera de la cavidad quística.
Preguntas de clases y exámenes
En la radiografía de un quiste folicular, en su luz siempre se identifica la porción coronaria de un diente no erupcionado, mientras que la raíz se encuentra estrictamente fuera del foco de radiolucidez.
En la radiografía de un quiste folicular, en su luz siempre se identifica la porción coronaria de un diente no erupcionado, mientras que la raíz se encuentra estrictamente fuera del foco de radiolucidez.
¿Por qué es peligroso un quiste residual dejado en el maxilar?
El quiste residual es capaz de crecer de manera continua, alcanzando grandes dimensiones. Esto conduce a una disminución sustancial de la resistencia ósea y a un alto riesgo de fractura patológica de los maxilares.
¿Por qué es obligatoria una biopsia abierta ante la sospecha de un queratoquiste?
El queratoquiste tiende a un curso agresivo, recidivas frecuentes y es capaz de malignizarse. El diagnóstico definitivo y la diferenciación del ameloblastoma solo pueden realizarse mediante los resultados del estudio morfológico de la biopsia.
Qué más repasar sobre el tema
- Cuadro clínico y tratamiento quirúrgico del ameloblastoma
- Estructura histológica de las lesiones osteoclásticas de los huesos maxilares
- Técnica para realizar una biopsia abierta en formaciones tumorales de los maxilares
- Mecanismos de malignización de los queratoquistes
- Diagnóstico diferencial de las malformaciones vasculares (hemangiomas) y quistes óseos
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