Mecanismo de acción
El efecto antianginoso de la nitroglicerina (Nitroglycerinum) se debe a un conjunto de cambios hemodinámicos. El fármaco provoca vasodilatación sistémica, lo que da lugar a los siguientes cambios:
- Reducción de la precarga: la dilatación venosa disminuye el retorno venoso de sangre al corazón.
- Reducción de la poscarga: la dilatación arterial provoca una caída de la resistencia vascular periférica total.
- Mejora del flujo sanguíneo coronario: se produce una redistribución del sangre en favor de las capas subendocárdicas isquémicas. Además, debido a la reducción de la tensión de la pared ventricular, disminuye la compresión extravascular de los vasos subendocárdicos.
Diferencia importante: el fármaco no reduce el pulso (no causa bradicardia) para disminuir la demanda de oxígeno, sino que, por el contrario, puede desencadenar taquicardia refleja.
Farmacocinética y vías de administración
Según su nomenclatura química, es trinitrato de glicerilo (nitroglicerol), un líquido aceitoso incoloro con gran lipofilia (muy soluble en alcohol, éter y cloroformo). Esto determina la variedad de vías de administración:
- Sublingual: se absorbe rápidamente a través de la mucosa oral, evitando el hígado. El período de latencia es de 1 a 2 minutos, la duración del efecto es de unos 30 minutos y la semivida ($t_{1/2}$) es muy corta (1–4 minutos).
- Por vía oral: el efecto de primer paso (first-pass effect) está muy marcado. Tras la absorción en el intestino, la sustancia llega al hígado a través de la vena porta, donde se elimina más del 90% del fármaco. Por lo tanto, las dosis para administración oral (per os) deben ser significativamente mayores que las sublinguales (por ejemplo, 6,4 mg frente a 0,5 mg).
- Transdérmica: las pomadas y los parches (sistemas terapéuticos transdérmicos) proporcionan una acción resortiva (sistémica). La sustancia lipofílica penetra a través de la piel en el torrente sanguíneo sistémico, evitando el metabolismo presistémico. El parche mantiene una concentración constante y produce un efecto de hasta 12 horas.
Indicaciones de uso
El fármaco es versátil: se utiliza tanto para el alivio como para la prevención.
- Angina de pecho (angina pectoris): alivio inmediato del dolor (formas de acción corta) y prevención de crisis. Dato interesante: teniendo en cuenta los ritmos circadianos, el alivio de la crisis con nitroglicerina es más eficaz por la mañana en comparación con la segunda mitad del día.
- Infarto de miocardio: se administra por infusión intravenosa.
- Insuficiencia cardíaca aguda: se utiliza como un potente vasodilatador.
Efectos secundarios y tolerancia
Las reacciones adversas están directamente relacionadas con la acción vasodilatadora principal:
- Sistema nervioso central: cefalea intensa debida a la dilatación de los vasos meníngeos, mareos.
- Sistema cardiovascular: colapso ortostático (caída brusca de la presión arterial al cambiar de posición corporal) y taquicardia refleja como respuesta de los barorreceptores a la hipotensión.
Fenómeno de tolerancia (taquifilaxia): el riesgo de desarrollo es bajo cuando se utilizan formas de acción corta, pero alto cuando se prescriben formas de acción prolongada. Para superar la tolerancia y restaurar la sensibilidad de los receptores, es necesario observar un «intervalo libre de nitratos» (10–12 horas al día).
Formas farmacéuticas y prescripción
Para el alivio inmediato de las crisis se utilizan las formas sublinguales: comprimidos (0,0005 g), cápsulas con solución oleosa al 1% (0,0005 g y 0,001 g), aerosoles/aerosoles dosificados (0,0004 g por dosis) o solución alcohólica al 1% (1–2 gotas sobre un terrón de azúcar). Para infusiones en indicaciones ampliadas, se utiliza una solución al 1% en ampollas.
Ejemplo de receta de comprimidos: Rp.: Tab. Nitroglycerini 0,0005 D.t.d. N. 40 S. Tomar de 1 a 2 comprimidos por vía sublingual durante una crisis de angina de pecho.
Ejemplo de receta de ampollas (concentrado para infusión): Rp.: Sol. Nitroglycerini 1% - 1 ml D.t.d. N. 10 in amp. S. Diluir 5 ml del fármaco en 500 ml de solución de NaCl al 0,9%. Administrar en infusión intravenosa a una velocidad de 20 gotas/min.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuál es el mecanismo molecular de la relajación del músculo liso vascular inducida por la nitroglicerina?
El mecanismo molecular consiste en la liberación de óxido nítrico (NO), que actúa como factor relajante endotelial.
Cascada de reacciones en las células de músculo liso vascular:
- Liberación de NO y su entrada en los angiomiocitos.
- Conversión parcial en S-nitrosotioles.
- Activación de la guanilato ciclasa citosólica.
- Acumulación de guanosina monofosfato cíclico (GMPc).
- Disminución de la concentración de iones de calcio en el citosol.
- Debilitamiento de la unión entre miosina y actina, lo que conduce a la relajación celular.
¿Cuáles son las contraindicaciones absolutas para la prescripción de nitroglicerina?
Las contraindicaciones para la administración de nitroglicerina incluyen:
- Hipotensión arterial.
- Infarto de miocardio del ventrículo derecho.
- Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva (CMHO).
- Estenosis aórtica grave.
- Uso simultáneo de inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5).
¿Con qué grupos de fármacos está categóricamente prohibido combinar la nitroglicerina debido al riesgo de colapso?
Está contraindicado combinar la nitroglicerina con inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 debido al riesgo de hipotensión grave y complicaciones fatales.
Para el sildenafilo o el vardenafilo debe respetarse un intervalo de 24 horas; para el tadalafilo, de 48 horas.
Los alfabloqueantes y los antagonistas del calcio se mencionan como grupos con los que es posible la interacción farmacológica.
La precarga son las VENAS (retorno sanguíneo); la poscarga son las ARTERIAS (resistencia). La nitroglicerina dilata ambas, descargando el corazón por todos los frentes.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué la nitroglicerina durante un ataque de angina se administra por vía sublingual y no se traga?
Al ser ingerido, el fármaco llega al hígado a través de la vena porta, donde sufre una eliminación presistémica (se destruye más del 90% de la sustancia). La administración sublingual permite que el fármaco lipofílico se absorba a través de la mucosa oral directamente en el torrente sanguíneo sistémico y actúe en 1–2 minutos.
¿Cómo evitar el desarrollo de tolerancia a los nitratos?
Es necesario cumplir un «intervalo libre de nitratos» de 10 a 12 horas al día. Este tiempo es necesario para restaurar la sensibilidad de los receptores al fármaco.
¿Por qué la nitroglicerina causa dolor de cabeza?
El fármaco provoca una vasodilatación sistémica, que incluye la dilatación de los vasos meníngeos. Esto provoca una cefalea pulsátil, que es el efecto secundario más frecuente.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismo bioquímico de acción de los nitratos (el papel del óxido nítrico NO y la acumulación de GMPc).
- Diferencias en la farmacocinética del dinitrato de isosorbide y el mononitrato de isosorbide en comparación con la nitroglicerina.
- Peligro del uso concomitante de nitratos orgánicos con inhibidores de la PDE-5 (por ejemplo, sildenafilo).
- Síndrome de abstinencia al suspender bruscamente los nitratos de acción prolongada.
- Características hemodinámicas y riesgos del uso de nitratos en el infarto de miocardio del ventrículo derecho.
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