Diafragma

Partes del diafragma y sus inserciones

Los fascículos musculares del diafragma se originan en las estructuras óseas y cartilaginosas del perímetro de la abertura inferior del tórax y convergen hacia el centro. En el centro, se entrelazan en una lámina clara y triangular: el centro frénico (centrum tendineum), que por delante está firmemente adosado al pericardio.

Dependiendo de su lugar de origen, se distinguen tres porciones musculares:

1. Porción esternal (pars sternalis): la más estrecha. Se origina en la superficie posterior de la apófisis xifoides.
2. Porción costal (pars costalis): la porción más masiva, que forma las paredes laterales de las cúpulas diafragmáticas. Se origina en la superficie interna de las seis costillas inferiores y sus cartílagos.
3. Porción lumbar (pars lumbalis): se fija a las vértebras lumbares. En su estructura se distinguen los pilares (crus dextrum et sinistrum) y los ligamentos arqueados:
4. Pilar derecho: más largo y masivo, se origina en la superficie anterior de los cuerpos vertebrales de L1 a L3 (a veces hasta L4) y de los discos intervertebrales.
5. Pilar izquierdo: más corto, se origina en L1–L2 (a veces hasta L3).
6. Ligamento arqueado mediano (lig. arcuatum medianum): arco tendinoso que une los pilares derecho e izquierdo por encima de la aorta.
7. Ligamento arqueado medial (lig. arcuatum mediale): se extiende desde el cuerpo de la vértebra L1 hasta su apófisis transversa, cubriendo el músculo psoas mayor (m. psoas major).
8. Ligamento arqueado lateral (lig. arcuatum laterale): va desde la apófisis transversa de L1 hasta la XII costilla, cubriendo el músculo cuadrado lumbar (m. quadratus lumborum).

Orificios y puntos débiles

Grandes vasos, nervios y el tubo digestivo atraviesan el diafragma. Los tres orificios principales se proyectan a diferentes niveles de las vértebras torácicas.

Además de los orificios principales, el diafragma presenta hendiduras entre los fascículos musculares de los pilares. A través de ellas pasan los nervios esplácnicos (nn. splanchnici major et minor), los troncos simpáticos, así como las venas v. azygos y v. hemiazygos.

Puntos débiles (triángulos):

• Trígonos esternocostales (hendiduras de Larrey/Morgagni): áreas pares situadas a los lados de la porción esternal. Son el lugar de salida de las hernias retroesternales.
• Trígono lumbocostal (trígono de Bochdalek): se localiza en la región posterolateral entre las porciones lumbar y costal. Es el sitio típico de las hernias diafragmáticas congénitas en los recién nacidos.

Topografía y cubiertas serosas

Anatómicamente, el diafragma forma dos cúpulas. La cúpula derecha se encuentra más alta que la izquierda, ya que por debajo es sostenida por el voluminoso hígado. La cúpula izquierda se sitúa por encima del estómago y el bazo.

• La superficie torácica está revestida por la fascia endotorácica (fascia endothoracica) y cubierta por la pleura parietal. Superiormente, los pulmones están en contacto con el diafragma, y en el centro, el corazón con el pericardio.
• La superficie abdominal está revestida por la fascia subfrénica y cubierta por el peritoneo. Las excepciones son la denominada zona desnuda del hígado (area nuda), así como las áreas donde los riñones, las glándulas suprarrenales y el esófago entran en contacto directo con el músculo. Inferiormente, los vecinos del músculo son el hígado, el estómago, el bazo, los riñones, las glándulas suprarrenales y las flexuras del colon.

Irrigación sanguínea, drenaje venoso e inervación

La irrigación sanguínea proviene de los sistemas de la aorta torácica y abdominal:

• De la arteria torácica interna (a. thoracica interna) nacen las arterias pericardiofrénica (a. pericardiacophrenica) y musculofrénica (a. musculophrenica).
• De la aorta torácica salen las arterias frénicas superiores (aa. phrenicae superiores), y de la abdominal, las inferiores (aa. phrenicae inferiores).
• Las arterias intercostales posteriores también participan en la irrigación.

El drenaje venoso discurre a través de venas homónimas hacia el sistema de la vena cava inferior, la vena torácica interna y el sistema de la vena ácigos (azygos).

Inervación:

• El principal nervio motor es el nervio frénico (n. phrenicus), que se forma a partir de las ramas del plexo cervical (C3–C5).
• La inervación adicional (principalmente sensitiva y parcialmente motora en la periferia) es proporcionada por los nervios intercostales (Th6–Th11) y el nervio subcostal (n. subcostalis, Th12).

Funciones y aspectos clínicos

Funciones principales:

• Respiratoria: durante la contracción de las fibras musculares, las cúpulas del diafragmáticas descienden y se aplanan. Esto aumenta el volumen de la cavidad torácica y asegura una inspiración activa. Durante la relajación, las cúpulas ascienden pasivamente, produciéndose la espiración.
• Hemodinámica (de émbolo): el descenso del diafragma aumenta la presión intraabdominal y disminuye la intratorácica, lo que favorece el retorno venoso hacia la vena cava inferior y el flujo linfático por el conducto torácico.
• Creación de presión abdominal: participación en el aumento de la presión intraabdominal durante la tos, la defecación, la micción y el parto.
• Antirreflujo (esfinteriana): el pilar derecho, al formar un bucle alrededor del esófago, actúa como un esfínter, previniendo el reflujo gastroesofágico.

Cuadro clínico: La lesión del n. phrenicus produce la parálisis diafragmática. En la radiografía, esto se observa como una posición elevada de una de las cúpulas; durante la respiración se aprecian movimientos paradójicos (la cúpula asciende durante la inspiración). El debilitamiento del anillo muscular alrededor del hiatus oesophageus provoca hernias hiatales (hernias del hiato esofágico).

En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Anatomía de los ligamentos arqueados y sus relaciones topográficas con los músculos de la pared abdominal posterior
• Estructura del mecanismo antirreflujo en la región del hiatus oesophageus y desarrollo de las hernias hiatales
• Patogenia de las hernias congénitas a través del triángulo de Bochdalek en recién nacidos
• Características de la topografía de los troncos del nervio vago al pasar por el hiato esofágico
• Signos radiológicos de la parálisis diafragmática y respiración paradójica

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