Algoritmo de diagnóstico de sepsis
El diagnóstico se basa en el consenso internacional. Si una paciente con sospecha de infección (incluyendo mastitis purulenta) empeora, se aplica el siguiente algoritmo:
- Paso 1. Evaluación mediante la escala qSOFA. Si el resultado es $\ge$ 2 puntos, se pasa a la siguiente fase. Si es inferior a 2 puntos pero persisten las sospechas, se continúa con una monitorización estrecha.
- Paso 2. Evaluación de la disfunción orgánica mediante la escala SOFA. Con una puntuación $\ge$ 2 puntos, se diagnostica oficialmente sepsis.
- Paso 3. Evaluación en el contexto de una terapia de infusión adecuada. Si se requieren vasopresores para mantener la presión arterial media (PAM) $\ge$ 65 mm Hg y el nivel de lactato supera los 2,0 mmol/l, se diagnostica choque séptico. Si no se cumplen estas condiciones, el cuadro se considera sepsis.
Táctica quirúrgica y saneamiento del foco
El saneamiento del foco infeccioso se realiza lo antes posible en paralelo con la terapia intensiva. En la mastitis purulenta o herida infectada está indicada la incisión amplia y el drenaje (evacuación).
Es importante tener en cuenta las características diagnósticas: en el 40% de los casos el foco de infección es presunto y pueden faltar los síntomas locales clásicos. En el cuadro clínico suele dominar el empeoramiento del síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO). Subestimar la ausencia de síntomas locales provoca un retraso en la cirugía, lo que reduce críticamente la supervivencia.
Si la infección afecta al útero (endomiometritis), se realiza legrado y lavado. La cuestión de la extirpación del útero (histerectomía) solo se plantea si progresa el SDMO, el tratamiento es ineficaz y el útero es el único foco que determina la gravedad del estado. La histerectomía sin indicaciones estrictas puede empeorar aún más el estado de la paciente.
Terapia intensiva: regla de tiempo
El tratamiento de los estados sépticos se lleva a cabo en la UCI. Las medidas prioritarias incluyen la cateterización venosa central, la colocación de una sonda vesical para controlar la diuresis y la toma de análisis.
- Terapia de infusión: comienza con cristaloides (hasta 30 ml/kg). Si estos no son eficaces, se administra albúmina. Los objetivos de la infusión son la desintoxicación, la mejora de la perfusión tisular, la restauración del equilibrio ácido-base y la reducción de la viscosidad sanguínea para una mejor administración de los antibióticos.
- Terapia antibacteriana: los fármacos de amplio espectro (monoterapia o combinación) se administran al mismo tiempo que se inicia la infusión. El esquema se ajusta tras recibir el urocultivo o cultivo bacteriológico.
Parámetros objetivo y temporalización
Durante las primeras 3 horas es obligatorio determinar el nivel de lactato. Si la infusión no es eficaz, se prescribe soporte vasopresor (norepinefrina, a veces con epinefrina o vasopresina) para lograr una PAM > 65 mm Hg. Si no hay respuesta a los vasopresores, se administra hidrocortisona hidrosoluble (hasta 200 mg/día). Si el índice cardíaco disminuye a < 2,5 l/min/m², está indicado el soporte inotrópico (dobutamina, levosimendán).
A las 6 horas del diagnóstico, el foco debe estar saneado y los parámetros hemodinámicos deben alcanzar los valores objetivo:
- Presión venosa central (PVC): 8–12 mm Hg
- Presión arterial media (PAM): $\ge$ 65 mm Hg
- Saturación de sangre venosa mixta (SvO₂): $\ge$ 65%
- Diuresis: $\ge$ 0,5 ml/kg/h
Tratamiento de soporte y desintoxicación
El tratamiento integral incluye varias líneas de actuación:
- Soporte respiratorio: desde oxigenoterapia mediante mascarilla hasta ventilación mecánica en caso de desarrollo de síndrome de dificultad respiratoria aguda.
- Corrección de la hemostasia: plasma fresco congelado en caso de coagulopatía por consumo, heparina de bajo peso molecular para la prevención de trombosis, proteína C activada en el SDMO con hipoperfusión.
- Soporte nutricional: nutrición enteral (emulsiones lipídicas, proteínas, glucosa) con un control estricto de la glucemia (4,5–6,1 mmol/l). Si es necesario, se administra insulina.
- Métodos extracorpóreos: se utilizan según las indicaciones e incluyen hemodiálisis (especialmente en caso de insuficiencia renal), hemofiltración, plasmaféresis y diversos tipos de sorción.
- Prevención: para prevenir las úlceras por estrés gastrointestinal se utilizan inhibidores de la bomba de protones.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué microorganismos son con más frecuencia los agentes causales de la mastitis puerperal?
El agente causal más frecuente de la mastitis puerperal es *Staphylococcus aureus*. En el 80% de los casos se detecta en monocultivo o en asociación con los siguientes microorganismos:
- Escherichia coli (Escherichia coli) — bacteria gramnegativa;
- Pseudomonas aeruginosa es una bacteria gramnegativa.
Asimismo, el proceso inflamatorio puede ser causado por otras bacterias gramnegativas oportunistas. En general, en las enfermedades purulento-sépticas puerperales se observa con frecuencia una infección mixta con un papel creciente de las bacterias anaerobias no esporuladas.
¿Qué grupos específicos de antibióticos se utilizan para la terapia empírica inicial de la mastitis puerperal?
Para el tratamiento de la mastitis puerperal se utilizan antibióticos de amplio espectro del grupo de las penicilinas. Durante la administración de estos fármacos es posible continuar con la lactancia materna.
Al identificar patógenos anaerobios, se prescriben los siguientes medicamentos antibacterianos:
- Lincomicina
- Clindamicina
- Gentamicina
- Rifampicina
El esquema de tratamiento posterior se ajusta tras recibir los resultados del estudio bacteriológico de la leche, teniendo en cuenta la sensibilidad de los microorganismos.
¿Qué formas clínicas (estadios) de mastitis puerperal se distinguen según la naturaleza del proceso inflamatorio?
Según la naturaleza del proceso inflamatorio, se distinguen tres formas clínicas principales de mastitis puerperal:
- Serosa: mastitis en fase inicial.
- Infiltrativa.
- Purulenta.
La mastitis purulenta se subdivide además en infiltrativa-purulenta (difusa y nodular), abscesificada (furunculosis o absceso areolar, absceso en el espesor o detrás de la glándula), flegmonosa (purulento-necrótica) y gangrenosa.
¿Qué síntomas locales clásicos son característicos de la mastitis purulenta?
Las formas purulentas de mastitis se caracterizan por síntomas locales específicos que dependen del estadio de destrucción:
- Mastitis infiltrativa-purulenta: se palpa un infiltrado con zonas de reblandecimiento, se observa un edema tisular marcado sobre el foco inflamatorio.
- Mastitis abscesificada: se identifica un infiltrado sumamente doloroso con una cavidad y un signo de fluctuación positivo.
- Mastitis flegmonosa: aumento considerable de la glándula, afectación de 3 a 4 cuadrantes, piel intensamente hiperémica y tensa, cianótica en algunas zonas; puede presentarse el signo de «piel de naranja».
- Mastitis gangrenosa: necrosis cutánea y fusión purulenta de los tejidos subyacentes.
Los signos locales generales siguen siendo el aumento de tamaño, la hiperemia y el dolor agudo de la glándula.
¿Qué signos ecográficos son característicos de la mastitis puerperal purulenta?
En la ecografía, la mastitis puerperal purulenta presenta signos específicos que dependen de la forma de la enfermedad. En la mastitis purulenta se visualizan conductos y alvéolos dilatados rodeados por una zona de infiltración, lo que crea el patrón característico en «panal de abejas».
La forma abscesificada se caracteriza por la presencia de estructuras anecoicas y la visualización de una cavidad con bordes irregulares y tractos fibrosos. También se determinan una cápsula de absceso engrosada y signos de edema en los tejidos circundantes.
Para recordar los criterios del choque séptico, utilice la regla de «Dos veces 65 y lactato»: PAM $\ge$ 65 mmHg (requiere vasopresores), saturación de sangre venosa $\ge$ 65% (objetivo a las 6 horas) y lactato superior a 2 mmol/L.
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué consiste el tratamiento quirúrgico de la mastitis purulenta?
Se realiza una incisión amplia y un drenaje (evacuación) adecuado del foco purulento. La desinfección (sanación) debe realizarse lo antes posible junto con la terapia intensiva.
¿Qué fármacos se utilizan para la terapia de infusión inicial en la sepsis?
Los fármacos de primera línea son los cristaloides en un volumen de hasta 30 ml/kg. Si no surten efecto, se utiliza solución de albúmina humana.
¿Cuándo se administran corticoesteroides en el choque séptico?
La hidrocortisona hidrosoluble a una dosis no superior a 200 mg/día por vía intravenosa se prescribe exclusivamente en caso de falta de respuesta a los vasopresores.
¿Cuáles son los valores objetivo de glucosa en sangre durante el soporte nutricional?
El nivel objetivo de glucosa es de 4,5–6,1 mmol/L. Para mantenerlo durante la administración intravenosa de dextrosa, se utiliza insulina según las indicaciones.
Qué más repasar sobre el tema
- Clasificación de las enfermedades sépticas y purulentas del puerperio
- Criterios diagnósticos de las diversas formas de mastitis
- Lactancia materna en la mastitis: indicaciones y contraindicaciones
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