Causas y vías de diseminación de la infección
La patología surge sobre el fondo de una corioamnionitis previa o de la infección de la mucosa uterina. El riesgo es especialmente elevado tras intervenciones quirúrgicas como la cesárea, la extracción con vácupu, así como el alumbramiento manual y la revisión instrumental o manual de la cavidad uterina.
La infección penetra en el organismo a través de las siguientes vías:
- Vía ascendente: está relacionada con los microorganismos oportunistas de la vagina y desempeña un papel fundamental.
- Vías hematógena y linfática.
- Vía intraamniótica: se desencadena debido a procedimientos invasivos, incluyendo la amnioscopia, la amniocentesis, la cordocentesis o la reducción embrionaria.
En la etiología predominan las asociaciones microbianas de aerobios facultativos y anaerobios estrictos no esporulados, entre los que se encuentran Escherichia coli, diversas cepas de Enterobacter spp., Enterococcus spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Streptococcus spp. y Staphylococcus spp.
Clasificación y formas de la enfermedad
La enfermedad se clasifica según varios criterios:
- Según el tipo de parto: se distingue la endometritis tras un parto eutócico y tras cesárea.
- Según el curso clínico: forma leve, gravedad moderada y forma grave.
- Según las características de las manifestaciones: formas clásica y frustrada (atípica).
La base de la patogenia es la inflamación de la decidua. Cuando el proceso sobrepasa la membrana basal, se produce una endomioendometritis con infiltración leucocitaria del miometrio. La mucosa se vuelve friable, edematosa y hemorrágica; tras la cesárea, los mayores cambios se concentran en la incisión uterina, lo que puede amenazar con la dehiscencia de la sutura.
Manifestaciones clínicas por grados de gravedad
El cuadro clínico está determinado por la profundidad de la lesión, el patógeno y el estado inmunitario de la paciente:
- Forma leve: se manifiesta entre el 5.° y el 12.° día con elevación de la temperatura hasta 38 °C, subinvolución uterina y loquios hemáticos con leucocitosis moderada (hasta 12×10⁹/l).
- Endometritis moderada: se desarrolla entre el 2.° y el 7.° día, caracterizándose por fiebre de hasta 38,5 °C, dolor uterino, alteración de los loquios e intoxicación moderada.
- Forma grave: se manifiesta al 2.° o 3.° día con un pico febril de 38,5–39 °C, escalofríos, taquicardia y leucocitosis marcada (hasta 30×10⁹/l) con desviación a la izquierda.
- Forma frustrada (atípica): transcurre en los primeros 7 días con febrícula (hasta 37,5 °C) y taquicardia moderada, donde la retención de coágulos sanguíneos mantiene una constante reabsorción de toxinas.
Métodos diagnósticos
Para confirmar el diagnóstico, el médico evalúa la clínica y recurre a métodos de exploración complementarios:
- Hemograma completo para evaluar los marcadores inflamatorios.
- Cultivo bacteriológico de los loquios para determinar el espectro de patógenos.
- Estudio morfológico de biopsias endometriales.
- Ecografía, que desempeña un papel esencial para establecer un diagnóstico preciso.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué signos ecográficos son característicos de la endometritis puerperal?
La endometritis puerperal se caracteriza por el aumento del tamaño uterino, cambios en la ecogenicidad del miometrio y la presencia de contenido patológico en su cavidad.
Se distinguen los siguientes criterios ecográficos:
- Aumento del útero — incremento del volumen y del diámetro anteroposterior, así como subinvolución (disminución lenta del volumen).
- Cambios miometriales — hipoecogenicidad y un límite impreciso y difuso con la cavidad uterina.
- Loquiometra — dilatación de la cavidad en toda su extensión con contenido anecoico y estructuras ecogénicas parietales.
- Signo del nicho — defecto tisular en el segmento inferior (dehiscencia de suturas) y cambios inflamatorios de la herida tras la cesárea.
¿Qué grupos de fármacos antibacterianos se utilizan para el tratamiento empírico de la endometritis puerperal?
Para el tratamiento de la endometritis puerperal se emplea antibioterapia con fármacos de amplio espectro.
Táctica de la antibioterapia:
- inicialmente los fármacos se prescriben de forma empírica;
- posteriormente el tratamiento se ajusta en función de la sensibilidad de la microflora.
Simultáneamente a los antibióticos, se pueden prescribir fármacos para la prevención y el tratamiento de la candidiasis y la disbiosis.
¿Qué complicaciones pueden surgir si la endometritis puerperal progresa?
Si la endometritis puerperal progresa o presenta un curso prolongado, son posibles consecuencias sépticas y purulentas graves.
Entre las afecciones confirmadas por la literatura se encuentran:
- Licuefacción purulenta de los tejidos con formación de una placa fibrosa densa en casos de evolución prolongada.
- Dehiscencia de las suturas uterinas tras la cesárea cuando los cambios son máximos en la zona de la incisión uterina.
- Peritonitis obstétrica — puede desarrollarse en la endometritis manifiesta debido a la diseminación de la infección a través de las trompas de Falopio, así como por la penetración de agente infeccioso y detritos de la cavidad uterina a través de suturas deficientes.
- Sepsis — la peritonitis purulenta en obstetricia puede conducir al desarrollo de sepsis.
Endometritis: E — era de la cesárea y el parto, N — disminución de la contractilidad uterina, D — década del primer día (inicio), O — escalofríos y fiebre, M — asociaciones microbianas.
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué factores de riesgo principales contribuyen al desarrollo de la endometritis posparto?
Los principales factores de riesgo son la cesárea, la extracción con vácupu, el alumbramiento y la extracción manual de la placenta, así como la revisión manual de la cavidad uterina y la corioamnionitis previa.
¿En qué plazos suele manifestarse la forma leve de endometritis?
La forma leve de endometritis se manifiesta con mayor frecuencia entre el 5.° y el 12.° día del puerperio con un inicio agudo, elevación de la temperatura y subinvolución uterina.
¿Qué estudio tiene una importancia clave para establecer el diagnóstico?
Tienen un significado sustancial en el diagnóstico la ecografía, así como el hemograma completo, el cultivo de loquios y el estudio morfológico de las biopsias.
Qué más repasar sobre el tema
- Particularidades de la patogenia en un curso prolongado con licuefacción purulenta de los tejidos
- Alteraciones en el coagulograma en la endometritis moderada
- Matices patogénicos de la forma frustrada y el papel de la retención de coágulos sanguíneos
- Espectro de la microflora anaerobia y aerobia en asociaciones microbianas
- Comparación de las vías de infección ascendente e intraamniótica
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