Indicaciones y protocolo del estudio por TC
La tomografía computarizada está indicada en pacientes hemodinámicamente estables con macrohematuria, un mecanismo de lesión sospechoso o datos de la exploración física. En pacientes con hipotensión (presión arterial sistólica < 90 mm Hg), la TC se realiza incluso con microhematuria, y en heridas penetrantes, independientemente de la presencia de sangre en la orina.
El protocolo estándar incluye la evaluación desde la parte baja del cuello hasta los muslos proximales en múltiples fases:
- Fase sin contraste: exploración sin realce para detectar hematoma agudo (hiperdenso en relación con el parénquima).
- Fase arterial: se realiza inmediatamente después de la administración en bolo de contraste (inicio a los 100 HU en la aorta). Detecta asimetría en el realce, sangrado activo y seudoaneurismas traumáticos.
- Fase portovenosa: exploración a los 70 segundos. Evalúa el grado de lesión parenquimatosa y diferencia la hemorragia del seudoaneurisma.
- Fase tardía: se realiza a los 5–10 minutos ante la sospecha de lesión. El objetivo principal es la detección de extravasación de contraste del sistema colector. Se realiza con dosis de radiación reducida.
Clasificación de los traumatismos según la escala AAST (2011)
La evaluación de la gravedad se basa en los datos radiológicos. Si hay múltiples lesiones, la clasificación se realiza según el grado más alto.
| Grado | Parénquima y vasos | Sistema colector | Estrategia de manejo |
|---|---|---|---|
| I | Contusión o hematoma subcapsular. | Sin lesiones. | Conservador. |
| II | Laceración < 1 cm, hematoma contenido en la fascia de Gerota. | Sin lesiones. | Conservador, sin control rutinario por TC. |
| III | Laceración > 1 cm, hematoma limitado a la fascia de Gerota. | Sin lesiones. | Conservador. |
| IV | Laceración hasta el sistema colector, lesión de vasos segmentarios. | Extravasación de orina, rotura de la pelvis renal o del uréter. | Observación estrecha, angiografía. |
| V | Riñón fragmentado (shattered kidney), avulsión del pedículo renal. | Destrucción completa. | Quirúrgica (nefrectomía) o drenaje. |
Hallazgos específicos en la TC y complicaciones
Además de las laceraciones típicas, la TC permite identificar condiciones que determinan las indicaciones de intervenciones de urgencia:
- Hemorragia activa. En la fase arterial se presenta como una acumulación de contraste en forma de «llama» (densidad > 80 HU y dentro de los 15 HU de la aorta). En la fase venosa, el foco aumenta de tamaño y mantiene alta densidad.
- Seudoaneurisma traumático. Con mayor frecuencia es consecuencia de heridas penetrantes. Área redondeada hiperdensa en la fase arterial, que se vuelve isodensa en la fase portovenosa (a diferencia de la hemorragia continua).
- Infarto segmentario. Zonas cuneiformes de baja densidad que no realzan con el contraste. El vértice de la cuña apunta hacia el hilio renal. Por lo general, se resuelven espontáneamente.
- Rotura de la fascia de Gerota. Un signo pronóstico importante. Su presencia indica con una probabilidad del 92% (VPP) la necesidad de embolización de los vasos lesionados.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué complicaciones tardías pueden desarrollarse tras un traumatismo renal?
Tras un traumatismo renal pueden desarrollarse varias patologías tardías.
- Fenómeno del «riñón de Page» (Page kidney): desarrollo tardío de hipertensión arterial que surge debido a la compresión del parénquima por un hematoma y la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
- Quistes adquiridos: pueden formarse como una secuela tardía tras una lesión orgánica.
- Fístulas arteriovenosas (Arteriovenous communications): anomalías vasculares que surgen como consecuencia de un traumatismo (incluidos traumatismos iatrogénicos, por ejemplo, tras una biopsia renal).
Regla de las tres fases: la arterial busca problemas vasculares (sangrado), la venosa evalúa la «carne» (parénquima) y la tardía, los «tubos» (pelvis renal y fugas de orina).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué puede no haber macrohematuria en un traumatismo renal grave?
La sangre no llega a las vías urinarias si el pedículo vascular está completamente avulsionado (sin perfusión), el uréter está roto o se altera la integridad de la unión pieloureteral.
¿Cómo diferenciar en la TC una hemorragia activa de un seudoaneurisma?
En la hemorragia activa, el foco de extravasación en la fase portovenosa aumenta de tamaño y permanece hiperdenso. El seudoaneurisma en esta misma fase se vuelve isodenso (se funde en densidad con los tejidos circundantes).
¿Qué es el fenómeno de la «riñón de Page»?
Es el desarrollo tardío de hipertensión arterial debido a que un hematoma extenso comprime el parénquima renal, altera su perfusión y activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona.
¿Qué fase de la TC es críticamente importante para el diagnóstico de una lesión de grado IV?
Fase tardía (delayed imaging). Solo esta permite visualizar de forma fiable la extravasación de orina contrastada fuera del sistema colector.
Qué más repasar sobre el tema
- Características de la embolización vascular renal (Gelfoam, espirales) y sus indicaciones.
- Diagnóstico diferencial entre hematoma subcapsular y perirrenal extenso según su efecto sobre el contorno renal.
- Manejo de traumatismos en pacientes con patologías preexistentes (por ejemplo, angiomiolipomas o en herradura).
- Indicaciones para la colocación de un stent ureteral doble J en lesiones del sistema colector.
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