Tipos de lesiones vesicales y táctica de manejo
La gran mayoría de los pacientes con lesiones vesicales ingresan tras un traumatismo cerrado. El síntoma clínico principal es la hematuria. En raras situaciones, la pared del órgano puede quedar atrapada por fragmentos desplazados en una fractura pélvica; esta condición requiere reducción abierta y plastia. En la TC, en tales casos, se visualiza claramente el órgano deformado, los hematomas pélvicos y las lesiones concomitantes.
Las roturas se clasifican en tres grupos, de lo cual depende directamente la táctica de tratamiento:
- Roturas extraperitoneales (EBR). El tipo más frecuente. Se tratan principalmente de forma conservadora mediante la colocación de un catéter suprapúbico o transuretral. El control de la cicatrización se realiza mediante cistografía por TC. La intervención quirúrgica solo está indicada si el paciente va a someterse a una cirugía ortopédica de los huesos pélvicos.
- Roturas intraperitoneales (IBR). La salida de orina hacia la cavidad abdominal amenaza con el desarrollo de peritonitis, por lo que estas lesiones se tratan exclusivamente mediante cirugía.
- Roturas mixtas.
Las lesiones penetrantes de alta velocidad del órgano también suelen requerir intervención quirúrgica. Si la lesión no se diagnostica a tiempo, el paciente se enfrentará a complicaciones graves: infecciones del tracto urinario, formación de fístulas vesicouterinas, abscesos pélvicos e incontinencia urinaria.
Lesión uretral: cuadro clínico
Las lesiones uretrales se detectan en aproximadamente el 10% de los casos de fracturas pélvicas graves. En la gran mayoría de los casos, afectan a hombres jóvenes tras un traumatismo cerrado de alta velocidad. En las mujeres, el riesgo de rotura es significativamente menor, ya que la uretra es más corta y el suelo pélvico tiene una configuración anatómica diferente.
Las manifestaciones clínicas dependen del sexo del paciente:
- En hombres. La rotura suele afectar a la uretra proximal (posterior). La uretra anterior se afecta con menor frecuencia, principalmente debido a lesiones iatrogénicas o penetrantes (la porción bulbar puede ser comprimida entre el objeto traumático y la sínfisis del pubis). Se debe sospechar una lesión ante la presencia de sangrado por el meato urinario (meatus), retención urinaria aguda, edema o hematoma perineal. En el tacto rectal, es característico el ascenso de la próstata.
- En mujeres. Deben alertar la hematuria, el sangrado vaginal, el edema de los labios mayores, la presencia de sangre en el meato externo, la dificultad para orinar y la fuga de orina a través del recto.
Diagnóstico por imagen y clasificación
Regla clave: la visualización debe preceder siempre al cateterismo si se sospecha una lesión uretral. Los radiólogos deben comprobar cuidadosamente la posición del catéter vesical, ya que los errores son frecuentes.
El método principal de diagnóstico es la uretrografía retrógrada. Se realiza según el siguiente algoritmo:
- Se coloca un catéter de Foley con balón (calibre 8-F) en la fosa navicular (fossa navicularis) y se infla con 2 ml de agua.
- Se inyectan 30 ml de medio de contraste de baja osmolaridad (200-300 mg de yodo por ml).
- Se toman imágenes en proyecciones oblicuas bajo control fluoroscópico (el cuerpo del pene se coloca perpendicular al muslo).
En las uretrogramas se puede observar el característico signo del «gancho» o «S itálica». Este indica el desplazamiento de la uretra y de la vejiga hacia atrás manteniendo la integridad de la luz. Si se ha producido una rotura completa, el contraste pasa a los tejidos blandos periuretrales. En la rotura parcial, el contraste se extravasa, pero llena parcialmente las porciones proximales y la vejiga.
Para clasificar las lesiones uretrales en la planificación del tratamiento, se suele utilizar la escala de Goldman:
| Grado | Descripción según Goldman & Sandler |
|---|---|
| I | Uretra posterior estirada pero intacta |
| II | Rotura parcial o completa de la uretra posterior por encima de una diafragma urogenital intacto |
| III | Rotura de la uretra anterior y posterior con diafragma desgarrado (el tipo más frecuente) |
| IV | Lesión del cuello vesical con extensión hacia la uretra |
| IVa | Lesión de la base vesical que simula el tipo IV |
| V | Lesión aislada de la uretra anterior |
El papel de fascias en la lesión de la uretra anterior
El patrón de propagación del medio de contraste en la lesión de la uretra anterior depende directamente del estado de las fascias circundantes.
- Si la fascia de Buck (Buck fascia) permanece intacta, la extravasación estará estrictamente limitada al cuerpo esponjoso (corpus spongiosum) y los cuerpos cavernosos (corpus cavernosa).
- Si la fascia de Buck se rompe, el contraste comienza a propagarse libremente por el escroto, la pared abdominal anterior y el perineo. En este caso, la barrera para el mismo es la fascia perineal superficial o fascia de Colles (Colles fascia).
En la fase aguda del traumatismo no se utiliza la RM; sin embargo, este método es indispensable para evaluar las complicaciones tardías. La RM permite determinar con precisión la longitud del defecto postraumático, la gravedad del tejido cicatricial y el grado de daño de los cuerpos cavernosos.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuáles son las indicaciones absolutas para el tratamiento quirúrgico de la rotura extraperitoneal de la vejiga?
El tratamiento quirúrgico de la rotura extraperitoneal de la vejiga está indicado en lesiones pélvicas graves concomitantes que requieren corrección quirúrgica. En la mayoría de los casos, estas roturas se tratan de forma conservadora; sin embargo, se distinguen las siguientes indicaciones quirúrgicas:
- Fracturas pélvicas: si el paciente requiere intervención ortopédica.
- Atrapamiento vesical: ocurre en una fractura pélvica desplazada, requiere reducción abierta y plastia.
¿Qué estructuras anatómicas y fascias limitan la propagación de las extravasaciones de orina en la rotura de la uretra anterior?
La propagación de las extravasaciones urinarias en la rotura de la uretra anterior depende de la integridad de las estructuras fasciales del pene y del perineo.
- Fascia de Buck (Buck fascia): si está intacta, la extravasación se limita al cuerpo esponjoso (corpus spongiosum) y los cuerpos cavernosos (corpus cavernosa).
- Fascia de Colles (Colles fascia): fascia superficial del perineo; si la fascia de Buck está rota, limita la propagación extensa del contraste por el escroto, el perineo y la pared abdominal anterior.
Cómo recordar la táctica en los traumatismos de vejiga: la rotura EXTRAperitoneal se trata FUERA de quirófano (drenaje mediante sonda), la INTRAperitoneal se trata DENTRO con cirugía para evitar la peritonitis.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué la rotura intraperitoneal de vejiga siempre requiere cirugía?
Con este tipo de rotura, la orina se vierte libremente en la cavidad abdominal. Esto provoca la irritación química del peritoneo y conduce rápidamente al desarrollo de una complicación grave: la peritonitis.
¿Qué segmento de la uretra se lesiona con más frecuencia en los hombres?
Con más frecuencia se lesiona la uretra proximal (posterior) en el contexto de fracturas pélvicas. La uretra anterior (especialmente la porción bulbar) se lesiona con menor frecuencia, en traumatismos penetrantes o por compresión contra la sínfisis del pubis.
¿Qué hacer si un paciente con fractura de pelvis tiene sospecha de rotura uretral, pero es necesario desviar la orina?
Está categóricamente prohibido colocar un catéter a ciegas antes de realizar la visualización radiológica. Primero se debe realizar una uretrografía retrógrada para evaluar la integridad de la uretra.
Qué más repasar sobre el tema
- Técnica de realización e interpretación de la cistografía por TC.
- Características de la reconstrucción quirúrgica en el atrapamiento vesical por fragmentos óseos.
- Cuadro clínico y diagnóstico de las lesiones del diafragma urogenital.
- Imagen por RM de los cambios estructurales crónicos de la uretra (cicatrices, defectos de los cuerpos cavernosos).
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