Criterios anatómicos para la colocación de la endoprótesis
Para una implantación exitosa de la endoprótesis, es de vital importancia la anatomía del cuello proximal (el segmento desde las arterias renales inferiores hasta el aneurisma) y de la zona de anclaje distal.
- Zona proximal: La longitud del cuello debe ser >8–15 mm. La angulación permitida es <75° (en el segmento pararrenal <45°), y el diámetro de 17 a 32 mm. Un cuello corto o tortuoso aumenta drásticamente el riesgo de insuficiencia y fuga de sangre (endoleak). Para mayor seguridad, se pueden colocar stents metálicos descubiertos sobre los ostia de las arterias renales.
- Zona de anclaje distal: Por lo general, es la arteria ilíaca común. Se requiere una longitud de 10–20 mm y un diámetro de 8–22 mm.
- Táctica con las ramas: Para evitar el flujo sanguíneo retrógrado, la arteria ilíaca interna a veces se emboliza, pero esto conlleva el riesgo de claudicación intermitente glútea y disfunción eréctil. Una solución moderna son los dispositivos ramificados ilíacos que preservan el flujo sanguíneo en la pelvis.
Táctica en el aneurisma de aorta abdominal (AAA)
El AAA suele ser asintomático. El riesgo de ruptura depende directamente de su diámetro.
Algoritmo de actuación:
- Menos de 5,5 cm: Se indica seguimiento dinámico. La cirugía en tamaños pequeños presenta una mayor mortalidad que el manejo conservador.
- De 5,5 cm o más: Está indicada la intervención quirúrgica o endovascular.
En caso de ruptura de un AAA (rAAA), la mortalidad supera el 85%. El EVAR de urgencia requiere una TC para la planificación, lo cual roza tiempo, pero a largo plazo (3 años) ofrece mejores resultados en términos de calidad de vida en comparación con la cirugía abierta. Como medida temporal de rescate, se puede utilizar la oclusión con balón de la aorta.
Complicaciones específicas: Endofugas (Endoleaks)
El principal problema de las intervenciones endovasculares son las endofugas (endoleak), es decir, la persistencia del flujo sanguíneo en el saco aneurismático fuera de la endoprótesis. Debido a ellas, los pacientes requieren un control de por vida mediante TC o ecografía.
- Tipo 1: Falta de sellado en los extremos del injerto (1A: superior, 1B: inferior). Requiere tratamiento obligatorio (alargamiento, colocación de manguitos).
- Tipo 2: Flujo retrógrado desde las ramas colaterales. A menudo se opta por una conducta expectante; si el saco crece, la rama se emboliza.
- Tipo 3: Defecto de la propia endoprótesis o desconexión de sus componentes. Siempre requiere reparación (colocación de una endoprótesis interna adicional — relining).
- Tipo 4: Porosidad del material del injerto (exudación o transudación). Es casi inexistente en los dispositivos modernos y no requiere tratamiento.
- Tipo 5 (Endotensión): El aneurisma continúa creciendo a pesar de no observarse fugas evidentes de contraste. Está indicada la explantación o la exclusión total de la endoprótesis desde el interior.
Formas complejas y otras intervenciones
- Aneurismas toracoabdominales (ATAA): Afectan a las ramas viscerales. Para su tratamiento se utilizan endoprótesis complejas hechas a medida (custom-built): fenestradas (FEVAR, con orificios para los vasos donde se colocan stents recubiertos) y ramificadas. A pesar de un excelente éxito técnico, persisten los riesgos de paraplejia (6%) y fallo renal (15%).
- Estenosis y oclusiones aórticas: Son infrecuentes. Se tratan mediante angioplastia y colocación de stents (incluyendo la técnica de balones «en beso» [kissing balloons] en la bifurcación). Es un procedimiento ambulatorio o con 1 día de hospitalización. La permeabilidad a los 5 años en la estenosis aislada alcanza el 100%.
- Traumatismos: Ante un traumatismo cerrado de abdomen (mecanismo de desaceleración en accidentes de tráfico) con ruptura o disección aórtica, el EVAR es la estrategia de elección.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué ramas específicas de la aorta son las que con más frecuencia originan la endofuga de tipo 2?
Las fuentes de la endofuga de tipo 2 son pequeñas ramas colaterales de la aorta que provocan un flujo sanguíneo retrógrado hacia el saco aneurismático. Entre estos vasos se encuentran:
- Arterias intercostales.
- Arterias lumbares (lumbar arteries).
- Arteria mesentérica inferior (inferior mesenteric artery).
¿Cuáles son las contraindicaciones absolutas para el endoprótesis aórtico abdominal (EVAR)?
Las contraindicaciones absolutas para la realización del endoprótesis aórtico incluyen aquellas condiciones en las que los riesgos superan a los beneficios o el procedimiento resulta imposible. Se distinguen las siguientes contraindicaciones absolutas:
- Falta de consentimiento del paciente (Lack of patient consent), que constituye una limitación legal básica.
- Expectativa de vida limitada: cuando los riesgos de la intervención superan el beneficio potencial.
- Reserva cardiopulmonar baja: presencia de comorbilidades graves.
- Pacientes inestables: si su estado no permite tolerar el retraso necesario para las pruebas de imagen.
- Patología de la aorta ascendente, salvo en casos en los que no exista alternativa quirúrgica.
¿Qué técnicas endovasculares se utilizan para tratar las estenosis y oclusiones de la bifurcación aórtica?
Para el tratamiento de las estenosis y oclusiones aórticas, incluidas aquellas que se extienden a las arterias ilíacas, se emplean técnicas endovasculares mínimamente invasivas. Estas incluyen:
- Angioplastia con balón: dilatación del segmento estrechado.
- Stenting aórtico primario: colocación de un stent en el segmento afectado.
- Uso de balones o stents «en beso» (kissing): técnica aplicada desde la aorta hacia las arterias ilíacas comunes.
¿Qué arterias viscerales requieren la preservación del flujo sanguíneo al colocar endoprótesis fenestradas (FEVAR)?
Durante la colocación de endoprótesis fenestradas, el flujo sanguíneo se preserva a través de las fenestraciones en las siguientes arterias:
- Arteria mesentérica superior (SMA) mediante el uso de stents recubiertos.
- Arterias renales mediante el uso de stents recubiertos.
Cómo recordar fácilmente los tipos de endofugas: 1 — Defecto en los extremos (entrada/salida), 2 — Ramas (flujo retrógrado), 3 — Fisura (rotura del injerto), 4 — Poros (exudación), 5 — Endotensión (crecimiento del saco sin fuga visible).
Preguntas de clases y exámenes
¿A partir de qué tamaño de aneurisma de aorta abdominal está indicada la cirugía?
La intervención (abierta o EVAR) está indicada cuando el aneurisma alcanza un diámetro de 5,5 cm o más. Por debajo de este tamaño, los riesgos quirúrgicos superan al riesgo de ruptura, por lo que se mantiene en observación.
¿Qué es un endoleak de tipo II y es necesario tratarlo de inmediato?
Es una fuga de sangre hacia el saco aneurismático procedente de las ramas colaterales (de forma retrógrada). En la mayoría de los casos solo se observa y se trata (embolizando) únicamente si el saco aneurismático comienza a aumentar de tamaño.
¿Cuál es el problema con la arteria ilíaca interna en el tratamiento endovascular?
A menudo es necesario embolizarla para evitar una endofuga de tipo 2. Sin embargo, la embolización unilateral puede provocar claudicación intermitente de los músculos glúteos y disfunción eréctil.
Qué más repasar sobre el tema
- Clasificación de Crawford de los aneurismas aórticos toracoabdominales
- Tratamiento quirúrgico abierto de las patologías aórticas (OR)
- Tratamiento endovascular del aneurisma aórtico roto (rAAA) y el ensayo IMPROVE
- Métodos híbridos de tratamiento de los aneurismas toracoabdominales
- Estrategia FEVAR ante un cuello aórtico corto y cónico
Estudia el tema completo en el curso de «Diagnóstico por Imagen»
Aquí tienes un resumen. En el curso encontrarás todo lo que preguntan en clase y en el examen.
- Guía completa sobre el tema «Intervenciones endovasculares en la aorta abdominal» y otros 2.199 temas de la asignatura
- Ejercicios y pruebas después de cada tema, igual que en el examen práctico
- El tutor de IA responderá a tus preguntas sobre el tema en cualquier momento
- 10 videoclases de la materia
Otros temas de la sección «Radiología intervencionista»
Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.