Anatomía desfavorable para la aorta abdominal (EVAR)
Los factores anatómicos pueden constituir una limitación grave para la colocación de la endoprótesis. El problema principal suele residir en la morfología del cuello del aneurisma, el segmento de aorta sana situado por debajo del origen de las arterias renales.
Principales obstáculos técnicos:
- Cuello corto: distancia críticamente reducida para el anclaje. El cuello también puede presentar una forma desfavorable (por ejemplo, cónico corto o en tonel).
- Angulación acentuada: el ángulo de curvatura entre el segmento pararrenal y el cuello puede alcanzar los 90 grados. El cuello se sitúa casi de forma horizontal, lo que dificulta un posicionamiento adecuado.
- Lesiones de la pared: presencia de ateromatosis importante, trombo mural o úlcera penetrante (especialmente en la pared posterior) en la zona de anclaje prevista.
- Acceso estrecho: el avance de un sistema de gran calibre a través de arterias ilíacas estrechadas o tortuosas conlleva el riesgo de rotura de las mismas. En tales casos, se recurre a la colocación de un conducto o a la técnica Pave and Crack (colocación de una endoprótesis previa con la fractura intencionada de la pared arterial propia desde el interior).
Particularidades de las intervenciones en la aorta torácica (TEVAR)
En el tratamiento endovascular de los aneurismas de la aorta torácica (Thoracic Aortic Aneurysm, TAA), la geometría del cayado aórtico y la localización de la patología según la clasificación de Stanford desempeñan un papel clave (el tipo B es apto para TEVAR; el tipo A, por regla general, no).
La angulación del cayado presenta una dificultad especial:
- Arco normando (Norman arch): el cayado adopta la forma de una curva suave. Es una variante favorable para la reparación endovascular.
- Arco gótico (Gothic arch): el cayado presenta un vértice puntiagudo con un ángulo agudo. Con esta anatomía, la endoprótesis se adosa mal a la pared a lo largo de la curvatura menor. Se produce el efecto «pico de flauta» (beaking): la sangre no fluye a través de la endoprótesis, sino alrededor de ella, lo que puede provocar el colapso del dispositivo sobre sí mismo y causar una peligrosa endofuga tipo 1 (type 1 endoleak).
Si la longitud de la aorta sana no es suficiente para lograr el sellado, la endoprótesis puede ocluir el origen de la arteria subclavia izquierda. Para prevenir la isquemia, la zona de anclaje se prolonga mediante un desbranching previo (por ejemplo, un bypass carótido-subclavio).
Mecánica de despliegue y complicaciones postoperatorias
Las endoprótesis se despliegan gracias a la fuerza radial propia del stent anular al retraer la funda liberadora. En el momento de la implantación en el segmento torácico, el flujo sanguíneo intenso puede desplazar el dispositivo, lo que se conoce como el efecto «veleta» (windsock effect). Para lograr un posicionamiento preciso, se recurre a la inducción de una hipotensión temporal mediante estimulación cardíaca rápida.
A pesar de una supervivencia a los 30 días del orden del 96%, el procedimiento conlleva ciertos riesgos:
- Isquemia medular: se produce por la oclusión de la arteria de Adamkiewicz (habitualmente entre T8 y L1) o de las arterias intercostales. A diferencia de la cirugía abierta, no es posible reimplantar estos vasos por vía endovascular. Como profilaxis en pacientes de alto riesgo, se utiliza un drenaje lumbar de líquido cefalorraquídeo.
- Acodamiento de la endoprótesis: una deformación acentuada (severe kink) provoca estenosis de la luz en el interior de la propia prótesis. La estrategia terapéutica incluye la dilatación con balón y el refuerzo de la zona de acodamiento con un stent metálico desnudo adicional (bare stent).
- Lesión de los vasos de acceso: rotura de la arteria ilíaca externa, que se visualiza en la tomografía computarizada (TC) como extravasación de contraste. Se resuelve mediante la implantación de una endoprótesis recubierta en el sitio de la lesión.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué tipos de endofugas (fugas) existen tras la reparación endovascular de la aorta?
Tras la reparación endovascular de la aorta, se distinguen 5 tipos de endofugas (fugas). En la literatura se describen detalladamente las siguientes:
- Tipo 1 (Type 1 endoleak) — aparece debido a un sellado inadecuado entre el dispositivo y la pared aórtica. Se subdivide en tipo 1A (en el extremo proximal), tipo 1B (en el extremo distal) y tipo 1C (ausencia de sellado a nivel del oclusor).
- Tipo 2 (Type 2 endoleak) — se produce por flujo retrógrado hacia el segmento aórtico afectado procedente de pequeñas ramas colaterales (arterias intercostales, lumbares o mesentérica inferior).
- Tipo 3 (Type 3 endoleak) — se origina debido a un defecto en el tejido (material) de la propia prótesis.
¿Cuáles son las contraindicaciones absolutas para la reparación endovascular de un aneurisma de aorta abdominal?
Entre las contraindicaciones absolutas para la realización del tratamiento endovascular de la patología aórtica se encuentran los siguientes estados:
- Falta de consentimiento del paciente (Lack of patient consent).
- Expectativa de vida limitada: en aquellos casos en los que los riesgos de la intervención superan el beneficio potencial.
- Reserva cardiorrespiratoria baja u otras comorbilidades, si los riesgos de la intervención superan los beneficios.
- Pacientes inestables, si su estado no permite tolerar el breve retraso necesario para la obtención de imágenes de la lesión.
- Patología de la aorta ascendente, salvo en situaciones en las que no exista absolutamente ninguna alternativa quirúrgica.
¿Cuáles son las indicaciones para la realización de TEVAR en el aneurisma de aorta torácica descendente?
La realización de la reparación endovascular (TEVAR) está indicada en los casos en que el riesgo de rotura del aneurisma supera el riesgo de la propia intervención. Se distinguen las siguientes indicaciones:
- Aneurisma asintomático de la aorta descendente: al alcanzar un diámetro de 5,5 cm (o 4,3 cm en el síndrome de Marfan).
- Aneurismas de crecimiento rápido: ante una velocidad de crecimiento ≥1 cm/año, se requiere tratamiento independientemente del tamaño.
- Aneurismas sintomáticos: se tratan independientemente del tamaño.
- Seudoaneurismas, aneurismas saculares y micóticos: requieren una intervención precoz debido a un mayor riesgo de rotura en comparación con los aneurismas degenerativos fusiformes.
¿Qué complicaciones pueden surgir en el postoperatorio inmediato tras el EVAR?
La bibliografía describe las siguientes complicaciones tras el EVAR:
- Endofugas (endoleaks): presencia de flujo sanguíneo en el saco aneurismático fuera de la endoprótesis.
- Complicaciones de la endoprótesis: migración, fractura, acodamiento (kinking) u oclusión de una rama.
- Infección de la endoprótesis (graft infection): puede acompañarse de la presencia de gas en el saco aneurismático más allá del postoperatorio inmediato y de densidades inflamatorias en la grasa paraaórtica.
- Fístulas aortoentéricas (aortoenteric fistulas): complicación grave y poco frecuente, que puede ser la causa de la infección de la endoprótesis o una consecuencia de la misma.
- Complicaciones del acceso vascular: en particular, rotura o avulsión vascular durante el avance del sistema de liberación.
Para evaluar la geometría del cayado aórtico en la TEVAR, recuerda la arquitectura: el estilo normando (románico) presenta arcos anchos y suaves (favorable). El estilo gótico presenta ojivas puntiagudas (alto riesgo de endofuga tipo 1 y efecto «pico de flauta»).
Preguntas de clases y exámenes
¿Es la rotura del aneurisma una contraindicación absoluta para el EVAR?
No, ni la rotura del aneurisma, ni la presencia de una neoplasia maligna o la naturaleza micótica del aneurisma constituyen contraindicaciones para la intervención endovascular.
¿Cómo se resuelve el problema de los vasos de acceso estrechos si el sistema de liberación es demasiado grande?
Se emplea angioplastia, la colocación de un conducto quirúrgico temporal por encima de la estenosis o la técnica Pave and Crack (rotura de la propia arteria desde el interior tras la colocación de un stent de refuerzo).
¿En qué consiste el concepto PEVAR?
PEVAR (Total Percutaneous Endovascular Aneurysm Repair) es la reparación endovascular totalmente percutánea que utiliza sistemas de bajo perfil y dispositivos de sutura. Permite prescindir de la incisión abierta, lo que reduce el dolor y el tiempo de hospitalización.
Qué más repasar sobre el tema
- Síndrome aórtico agudo (disección, hematoma intramural, úlcera penetrante)
- Tipos de endofugas (fugas) y métodos para su corrección endovascular
- Anatomía de la vascularización medular en el contexto de la cirugía aórtica
- Clasificación de las disecciones aórticas según Stanford
- Contraindicaciones absolutas y relativas de la cirugía aórtica
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