¿Qué comprende el síndrome?
El síndrome aórtico agudo incluye tres patologías:
- Disección aórtica (Aortic dissection): se produce por un desgarro en la íntima. La sangre penetra en la capa muscular (media) y comienza a propagarse a lo largo de la pared del vaso. Es la causa más frecuente del síndrome (75%) y en la mayoría de los casos afecta a la aorta ascendente y al cayado aórtico.
- Hematoma intramural (Intramural haematoma, IMH): hemorragia dentro de la pared del vaso. Puede originarse a partir de los pequeños vasos nutricios (vasa vasorum) o en el fondo de una úlcera. Se presenta en el 10–20% de los casos, más frecuentemente en ancianos y en la aorta torácica descendente.
- Úlcera aórtica penetrante (Penetrating aortic ulcer, PAU): ulceración profunda de una placa ateroesclerótica que penetra directamente en la capa media. Se desarrolla sobre un fondo de ateromatosis avanzada, por lo general en la aorta descendente.
Clasificación y pronóstico
Para seleccionar la estrategia de manejo, la localización del proceso es fundamental. Por lo general, se emplea la clasificación de Stanford:
- Tipo A (Stanford A): afecta a la aorta ascendente. Sin tratamiento, el 20% de los pacientes fallece antes de llegar al hospital. La mortalidad a los 30 días con manejo conservador alcanza el 50%, mientras que con tratamiento quirúrgico se reduce al 17%.
- Tipo B (Stanford B): afecta a la aorta descendente en posición distal a la arteria subclavia izquierda. En los casos no complicados, la mortalidad a los 30 días es de aproximadamente un 10%. Sin embargo, un tercio de los pacientes desarrolla complicaciones, lo que empeora drásticamente el pronóstico.
Según el tiempo de evolución, el proceso se clasifica en agudo (menos de 14 días), subagudo (entre 14 días y 2 meses) y crónico (más de 2 meses). El principal factor de riesgo para el desarrollo de estas entidades es la hipertensión arterial mal controlada.
Principios de tratamiento
Los pacientes requieren ingreso urgente en la unidad de cuidados intensivos con monitorización invasiva. El pilar del tratamiento médico es el control agresivo del dolor, la reducción de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca (mediante betabloqueantes y nitratos intravenosos). Esto es necesario para disminuir la tensión parietal sobre la pared aórtica desgarrada.
La estrategia quirúrgica posterior depende del tipo de lesión:
- Tipo A: Los métodos endovasculares por lo general no son adecuados. Los pacientes precisan cirugía abierta de urgencia.
- Tipo B (no complicado): Está indicada una monitorización estrecha y estudios de imagen seriados. La reparación endovascular aórtica torácica (TEVAR) adicional al tratamiento médico óptimo mejora la supervivencia a cinco años.
- Tipo B (complicado): La presencia de rotura con extravasación hemática, síndrome de mala perfusión (isquemia orgánica) o dilatación aórtica rápida (más de 4,5 cm) constituyen indicaciones absolutas de intervención urgente.
Diagnóstico por imagen y complicaciones
La base del diagnóstico son las técnicas de imagen transversal (tomografía computarizada o resonancia magnética). En la TC, la disección aórtica muestra claramente el colgajo intimal desprendido (dissection flap), que divide el vaso en una luz verdadera (true lumen) y una luz falsa (false lumen).
El principal problema de la disección es la obstrucción de las ramas principales de la aorta por la luz falsa, lo que provoca un síndrome de mala perfusión (isquemia).
El objetivo principal del tratamiento endovascular (TEVAR) es ocluir el desgarro primario (entry tear) mediante un stent-graft. Esto provoca la caída de la presión en la luz falsa, la cual se colapsa (y en el escenario ideal se trombosa), mientras que la luz verdadera se expande y restablece el flujo sanguíneo normal. Si tras la colocación del stent la luz falsa sigue recibiendo flujo sanguíneo (debido a la presencia de orificios de entrada adicionales o fenestraciones más distales), persiste el riesgo de formación de aneurismas.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cómo diferenciar en las imágenes de TC la luz verdadera de la luz falsa en la disección aórtica?
En la TC, la luz verdadera y la falsa están separadas por el colgajo intimal. La luz verdadera suele tener un diámetro menor, puede estar comprimida por la luz falsa y muestra un realce con contraste superior. Para la visualización del colgajo intimal, las luces verdadera y falsa, así como los puntos de entrada y salida, se utiliza la técnica de renderizado de volumen (VR).
¿Cuáles son los signos tomográficos de inestabilidad en el hematoma intramural?
Los signos de inestabilidad grave en el hematoma intramural incluyen signos indirectos de inminencia de rotura:
- Hematoma periaórtico: masa de tejido blando que rodea el contorno aórtico.
- Derrame pleural hemorrágico: su naturaleza se confirma por una alta densidad en la TC sin contraste (20–40 HU).
- Hematoma pericárdico o mediastínico.
- Progresión de la enfermedad: aparición de derrame pleural derecho o aumento progresivo del diámetro aórtico en estudios seriados.
¿Qué referencias anatómicas se utilizan para clasificar los tipos de disección aórtica según DeBakey?
Para dividir la disección aórtica según la clasificación de DeBakey se emplean las siguientes referencias anatómicas: la aorta ascendente, el cayado aórtico, la aorta descendente (en posición distal a la arteria subclavia izquierda) y la aorta abdominal.
| Tipo según DeBakey | Localización de la disección |
|---|---|
| Tipo I | Aorta ascendente y descendente |
| Tipo II | Aorta ascendente y cayado exclusivamente |
| Tipo IIIa | Aorta torácica descendente exclusivamente |
| Tipo IIIb | Aorta descendente con extensión a la aorta abdominal |
¿Qué fármacos específicos se emplean para el control médico de la presión arterial y la frecuencia cardíaca en el síndrome aórtico agudo?
Para el control médico de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca en la disección aórtica se administran $\beta$-bloqueantes intravenosos y vasodilatadores periféricos.
- Esmolol (Esmolol): $\beta$-bloqueante empleado en la fase inicial del tratamiento.
- Labetalol (Labetalol): fármaco alternativo para el control inicial.
- Nicardipino (Nicardipine): se administra en infusión continua tras el uso de $\beta$-bloqueantes.
¿Cómo recordar fácilmente los objetivos hemodinámicos en cuidados intensivos? La regla de los «dos sesenta»: la frecuencia cardíaca debe ser inferior a 60 latidos por minuto y la presión arterial sistólica inferior a dos veces sesenta (es decir, < 120 mmHg).
Preguntas de clases y exámenes
¿Se puede excluir el síndrome aórtico agudo mediante una radiografía?
No. Una radiografía de tórax con hallazgos normales no descarta una disección aórtica, un hematoma intramural o una úlcera penetrante. Se requiere una TC o una RM para establecer un diagnóstico preciso.
¿Cuál es la diferencia entre oclusión dinámica de ramas y estática?
La oclusión dinámica se produce cuando el colgajo intimal protruye hacia el ostium de una rama aórtica (ocluyéndola). En la oclusión estática, la línea de disección se extiende directamente hacia el interior de la propia rama, provocando una trombosis local.
¿Cómo se ve una úlcera aórtica penetrante en la TC?
Se visualiza como una protrusión sacular excéntrica de la pared aórtica. Con frecuencia se identifica junto a ella una zona hiperdensa correspondiente a un hematoma intramural.
Qué más repasar sobre el tema
- Factores pronósticos de la intervención en la disección tipo B (velocidad de expansión y diámetro de la luz falsa)
- Anatomía de las lesiones y técnica de cierre del desgarro proximal mediante TEVAR
- La formación de aneurismas como complicación principal de la disección aórtica crónica
- Traumatismo torácico cerrado de la aorta: mecanismo de fuerzas de cizallamiento en el istmo aórtico y manejo terapéutico
- Tratamiento endovascular de la coartación aórtica: el problema del retroceso elástico vascular
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