TC sin contraste y búsqueda de litiasis
La TC nativa (sin contraste) es el método de elección para la búsqueda inicial de cálculos, superando a la urografía intravenosa en velocidad y precisión. Permite no solo detectar litiasis, sino también descartar patología extraurinaria. Es importante recordar que algunos cálculos (por ejemplo, mucoides o en pacientes que reciben inhibidores de la proteasa) tienen una densidad de tejidos blandos, lo que dificulta su detección.
Los signos indirectos de obstrucción por cálculos en la TC incluyen:
- Hidronefrosis e hidrouréter;
- Aumento de tamaño renal ipsilateral;
- Infiltración inflamatoria (stranding) de la grasa perirrenal y presencia de líquido;
- Signo del «anillo ureteral» (ureter rim sign).
La combinación de hidronefrosis, dilatación ureteral e infiltración inflamatoria de la grasa proporciona un 90% de certeza sobre la presencia de un cálculo obstructivo. La probabilidad de expulsión espontánea del cálculo depende directamente de su tamaño: para los cálculos de 2–4 mm es del 76%, mientras que para los mayores de 9 mm cae por debajo del 25%.
Protocolos de urografía por TC
La urografía por TC estándar incluye tres fases principales de exploración:
- Fase sin contraste (evaluación basal de la densidad).
- Fase nefrográfica (retraso de 80–100 segundos): proporciona la máxima sensibilidad para la detección de lesiones en el parénquima renal.
- Fase excretora (pielográfica) (retraso de 5–15 minutos): permite evaluar las vías urinarias superiores contrastadas y la vejiga.
Para reducir la carga de radiación, se utiliza activamente la técnica del bolo dividido (split-bolus). La esencia del método radica en que el contraste se administra en dos porciones con una pausa entre ellas. Como resultado, una sola exploración capta una fase híbrida: el parénquima renal se encuentra en fase nefrográfica y el sistema colector ya está en fase excretora. Sin embargo, el contraste denso en el uréter puede enmascarar tumores pequeños, por lo que a menudo se administran diuréticos a los pacientes (por ejemplo, furosemida) para diluir el medio de contraste.
Evaluación de masas renales
La evaluación de neoplasias requiere la medición de la densidad radiológica en unidades Hounsfield (HU). Un realce superior a 10 HU indica la naturaleza sólida de la lesión, y superior a 20 HU es altamente sospechoso de malignidad. Si en una TC sin contraste se detecta incidentalmente una lesión con una densidad de 20 a 70 HU, esto tiene una alta especificidad para el carcinoma.
Los diferentes tipos histológicos de carcinoma de células renales (CCR) tienen sus propios patrones de realce:
- Carcinoma de células claras (Clear cell carcinoma): capta el contraste de forma intensa y heterogénea.
- Carcinoma papilar: se caracteriza por un realce homogéneo y menos pronunciado.
- Carcinoma cromófobo y oncocitoma: muestran un realce periférico homogéneo (es prácticamente imposible diferenciarlos mediante técnicas de imagen).
TC de doble energía (DECT)
La TC de doble energía permite obtener imágenes a diferentes niveles de voltaje (habitualmente 80 y 140 kV), lo que posibilita diferenciar los tejidos en función de su composición química. La principal ventaja de la DECT en urología es la creación de una TC sin contraste virtual mediante la «sustracción» por software del yodo de las imágenes con contraste. Esto permite prescindir de la fase nativa física y reducir la dosis de radiación.
Además, la DECT ayuda a diferenciar los cálculos de ácido úrico de los no úricos (importante para decidir el tratamiento médico litolítico) y permite utilizar mapas de colores (colour overlay) para una visualización más clara de las estructuras que contienen yodo y los cálculos.
Alternativa: urografía por RM
La urografía por resonancia magnética (URM) se utiliza cuando la TC está contraindicada: en embarazadas, niños y pacientes con insuficiencia renal. La RM proporciona una mejor resolución de contraste y no utiliza radiación ionizante, aunque puede pasar por alto cálculos pequeños.
La RM maneja excelentemente el fenómeno de «seudorrealce» (pseudoenhancement), que se produce en la TC al evaluar quistes pequeños. Si la intensidad de la señal en la RM tras la administración de contraste aumenta más del 15%, esto confirma de forma fidedigna la presencia de tejido tumoral. Para visualizar la orina en la RM se utilizan secuencias fuertemente potenciadas en T2 (urografía estática por líquido) o secuencias potenciadas en T1 tras la administración de gadolinio, con el uso obligatorio de diuréticos para evitar artefactos.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuáles son las contraindicaciones absolutas para la administración intravenosa de contraste yodado en la urografía por TC?
Las contraindicaciones para la administración de medios de contraste yodados incluyen:
- alteración de la función renal; si la TFGe es inferior a 30 ml/min/1,73 m², se debe evitar el uso de contraste;
- antecedentes alérgicos de importancia;
- tirotoxicosis o elevación de las hormonas tiroideas.
En presencia de contraindicaciones, es necesario consultar a los especialistas correspondientes.
¿Qué tipos de cálculos renales tienen densidad de tejidos blandos y se visualizan mal en la TC nativa?
En la tomografía computarizada sin contraste se visualizan mal y dificultan la detección aquellos cálculos que tienen una densidad radiológica de tejidos blandos.
Estas formaciones radiotransparentes incluyen:
- Cálculos de sulfato de indinavir: cálculos específicos cuya formación está asociada al uso de inhibidores de la proteasa por parte de los pacientes.
- Cálculos de matriz mucoide: estructuras que también presentan densidad de tejidos blandos y no se diferencian del tejido circundante.
Para no confundir las fases y los tiempos: la fase nefrográfica se mide en segundos (80–100 s, evaluación del parénquima) y la excretora en minutos (5–15 min, evaluación de la excreción urinaria).
Preguntas de clases y exámenes
¿Cuál es la principal ventaja de la UTC frente a la urografía intravenosa clásica?
La urografía por TC detecta significativamente mejor tanto las causas internas como externas de obstrucción (tumores, linfadenopatía, fibrosis) y posee una sensibilidad mucho mayor en el diagnóstico de neoplasias uroteliales malignas.
¿Por qué se realiza la exploración en decúbito prono durante la urografía por TC?
La posición decúbito prono (prone imaging) mejora la dilatación natural de los uréteres y ayuda a diferenciar un cálculo fijo en la unión pieloureteral de un cálculo móvil.
¿Cómo diferenciar un flebolito de un cálculo ureteral en una TC simple?
El flebolito se identifica por el signo de la «cola de cometa» (comet-tail sign), una estructura lineal de partes blandas que se extiende desde la calcificación. Los cálculos ureterales verdaderos no presentan este signo.
¿Es la urografía por TC el método definitivo para el diagnóstico del cáncer de vejiga?
No. Aunque la UTC puede detectar un engrosamiento focal de la pared, el patrón oro para la evaluación de la vejiga sigue siendo la cistoscopia con confirmación histológica obligatoria.
Qué más repasar sobre el tema
- Características técnicas de las plataformas DECT: sistemas de doble tubo frente a la conmutación rápida de voltaje.
- Semiología por RM de los tumores renales: diferenciación entre angiomeiolipomas y carcinomas papilares en secuencias potenciadas en T2.
- El signo del «seudorrealce» de los quistes en la TC y el algoritmo para resolverlo.
- Indicaciones y técnica de aplicación de la furosemida para optimizar la distensión de las vías urinarias.
- El papel del diagnóstico por imagen en el cribado de pacientes con síndrome de von Hippel-Lindau.
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