Bases de la patogenia de la aterosclerosis
El proceso aterosclerótico no surge de manera espontánea; se desencadena ante una alteración profunda del metabolismo lipídico en el organismo. En condiciones fisiológicas normales, existe un equilibrio estricto y preciso entre el volumen de lípidos que se entrega a las células para cubrir sus necesidades y el volumen que se transporta de vuelta al hígado para su posterior metabolización.
El fundamento del desarrollo de la patología es precisamente el desequilibrio de este mecanismo de transporte. El cuadro clínico y de laboratorio clásico de la sangre en la aterosclerosis progresiva muestra cambios característicos: se produce una disminución notable del nivel de lipoproteínas de alta densidad (HDL) acompañada de un aumento simultáneo en la concentración de lipoproteínas de baja densidad (LDL).
El resultado directo de este cambio bioquímico es la hiperlipoproteinemia (HLP), un contenido excesivo de lipoproteínas en el plasma. En la medicina moderna se distinguen cinco tipos principales de HLP, que se diferencian por la composición de sus fracciones lipídicas. Es fundamental comprender que no todos estos cinco tipos conducen al desarrollo de aterosclerosis.
Clasificación de Fredrickson: riesgo alto y moderado
Para facilitar la evaluación clínica de la probabilidad de eventos vasculares y la elección de la táctica de tratamiento, todos los tipos de hiperlipoproteinemias se dividen tradicionalmente según su grado de riesgo aterogénico.
Grupo de alto riesgo aterogénico:
- Tipo IIa: Se caracteriza por un aumento brusco del nivel de colesterol (Col ++) y de la fracción de LDL. La base de esta alteración es un defecto genético en el receptor de LDL o en la proteína específica Apo B-100. Como farmacoterapia se emplean estatinas, así como secuestradores de ácidos biliares.
- Tipo IIb: En el plasma sanguíneo aumentan simultáneamente dos fracciones aterogénicas: las LDL y las VLDL. Además, los niveles de colesterol (Col ++) y triglicéridos (TG ++) están significativamente elevados. El defecto molecular exacto para este tipo se desconoce por el momento. La farmacoterapia es de carácter complejo e incluye fibratos, estatinas y fármacos de ácido nicotínico.
Grupo de riesgo aterogénico moderado:
- Tipo III: En la sangre aumenta la concentración de IDL (en la literatura también pueden denominarse $\beta$-VLDL flotantes o VLDL-3). Paralelamente se registra un aumento del Col (++) y de los TG (++). La causa radica en un defecto de la proteína Apo E, lo que provoca una alteración en la correcta depuración de los remanentes. Los principales fármacos para el tratamiento son los fibratos.
- Tipo IV: Se observa un aumento aislado de las VLDL con un incremento moderado del colesterol (Col +) y un salto pronunciado de los triglicéridos (TG ++). Al igual que en el tipo IIb, no se ha establecido el defecto primario. El grupo principal de fármacos prescritos son los fibratos.
Grupo sin riesgo aterogénico
Existen alteraciones específicas del perfil lipídico que, a pesar de los cambios pronunciados en los análisis, no conducen a la formación de placas ateroscleróticas y pertenecen al grupo sin riesgo aterogénico.
- Tipo I: Se manifiesta con un crecimiento colosal en el nivel de triglicéridos (TG +++) y la aparición de quilomicrones, con un incremento relativamente pequeño del colesterol (Col +). Esta patología está directamente relacionada con un defecto de la enzima lipoproteínlipasa o de la proteína Apo C-2. No se especifican fármacos específicos para la corrección de este tipo.
- Tipo V: Según los datos presentados en la clasificación, este tipo se acompaña de un aumento en el nivel de HDL. No se ha identificado el defecto molecular que provoca este estado. En este caso no se requiere farmacoterapia específica o no está especificada en los protocolos estándar.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuál es el mecanismo de acción de las estatinas utilizadas en las hiperlipoproteinemias de tipos IIa y IIb?
El mecanismo de acción de las estatinas consiste en la inhibición de la HMG-CoA reductasa, que es la enzima clave en la síntesis de colesterol. Este proceso ocurre dentro de los hepatocitos, lo que provoca la inhibición de la formación de colesterol endógeno en el hígado. Como resultado de esta acción, se potencia la captación de colesterol sanguíneo por parte de las células, lo que garantiza una reducción eficaz de su nivel en el plasma sanguíneo.
¿Qué fármacos específicos pertenecen al grupo de los secuestradores de ácidos biliares?
Al grupo de los secuestradores de ácidos biliares pertenecen los siguientes fármacos específicos que son polímeros:
- Colestiramina: un representante típico del grupo de los secuestradores.
- Colestiramina: une los ácidos biliares en la luz intestinal, lo que puede alterar la absorción de vitaminas liposolubles.
- Colesterolamina: adsorbe los ácidos biliares en el intestino e interrumpe su circulación enterohepática.
¿Mediante qué mecanismo reducen los fibratos el nivel de triglicéridos en las hiperlipoproteinemias de tipos III y IV?
Los fibratos reducen el nivel de triglicéridos mediante la activación de receptores nucleares y la estimulación de la actividad de la lipoproteínlipasa. El mecanismo de acción incluye las siguientes etapas:
- Activación de los receptores PPAR$\alpha$ (receptores activados por proliferadores peroxisomales).
- Aumento de la síntesis y expresión de la lipoproteínlipasa endotelial (LPL).
- Aceleración del catabolismo (degradación) de partículas ricas en triglicéridos: VLDL, IDL y quilomicrones.
Como resultado de estos procesos, se produce una disminución pronunciada del nivel de triglicéridos en el plasma sanguíneo.
Para memorizar rápidamente la farmacoterapia de los tipos de alto riesgo (IIa y IIb), utilice la regla nemotécnica E-S-F-N: Estatinas y Secuestradores (para IIa), más Fibratos y Nicotínico (añadidos en IIb).
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué consiste la causa principal del desarrollo de la aterosclerosis?
La esencia de la alteración radica en el desequilibrio entre el aporte de lípidos a los tejidos periféricos y su retorno al hígado. Un cuadro típico incluye la disminución del C-HDL y el aumento del C-LDL.
¿Son todos los tipos de hiperlipoproteinemias igual de peligrosos y causan aterosclerosis?
No, la clasificación distingue 5 tipos que difieren en el grado de riesgo. Los tipos I y V pertenecen al grupo sin riesgo aterogénico y no provocan el desarrollo de la enfermedad.
¿Qué defecto molecular es característico de la hiperlipoproteinemia de tipo III?
En el tipo III se observa un defecto de la proteína Apo E. Esto conduce a una alteración grave en los procesos de eliminación de los remanentes de lipoproteínas en el organismo.
¿En qué se diferencia la farmacoterapia de los tipos IIa y IIb?
En el tipo IIa se prescriben estatinas y secuestradores de ácidos biliares. En el tipo IIb se añaden a las estatinas los fibratos y el ácido nicotínico, ya que las VLDL y los triglicéridos están adicionalmente elevados.
Qué más repasar sobre el tema
- Farmacodinámica de las estatinas y de los secuestradores de ácidos biliares en el tratamiento de las hiperlipoproteinemias.
- Mecanismo de acción de los fibratos y de los fármacos de ácido nicotínico.
- El papel de los receptores de LDL y de la proteína Apo B-100 en el metabolismo celular.
- Funciones de la enzima lipoproteínlipasa y de la proteína Apo C-2 en el metabolismo de los quilomicrones.
- Diferencias bioquímicas de las $\beta$-VLDL flotantes (IDL) frente a otras fracciones.
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