Fisiopatología y desequilibrio neuroquímico
La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurodegenerativo crónico, conocido históricamente como «parálisis agitante» (descrito por primera vez por James Parkinson en 1817). La patología pertenece a los trastornos extrapiramidales. Las estructuras clave involucradas en la patogenia son el núcleo caudado (nucleus caudatus) y el putamen (putamen), que forman el neoestriado.
La base morfológica de la enfermedad es la lesión y la muerte masiva de las neuronas dopaminérgicas pigmentadas ubicadas en la sustancia negra (substantia nigra).
En condiciones normales, el sistema extrapiramidal ajusta y refina los movimientos voluntarios. En el parkinsonismo se produce un marcado desequilibrio de mediadores en el neoestriado:
- Disminuyen drásticamente las influencias dopaminérgicas inhibidoras.
- Comienzan a predominar las señales glutamatérgicas estimuladoras.
- Aumenta secundariamente la actividad de las neuronas colinérgicas.
Es precisamente la actividad colinérgica excesiva en el contexto de la deficiencia de dopamina la que conduce al desarrollo de la tríada clínica clásica: bradicinesia (lentitud de movimientos), rigidez (aumento del tono del músculo esquelético) y temblor.
Etiología del síndrome parkinsoniano
Además de la enfermedad de Parkinson idiopática, cuyo origen se asocia con la predisposición genética y el estrés oxidativo (formación de radicales libres durante la oxidación de la dopamina), se distingue el síndrome parkinsoniano secundario. Es clínicamente similar a la enfermedad principal, pero tiene una causa externa o interna establecida:
- Factor infeccioso: se desarrolla como secuela de encefalitis virales previas o por afectación sifilítica del sistema nervioso.
- Factor vascular: surge en el contexto de diversas enfermedades cerebrovasculares.
- Factor traumático: es consecuencia de traumatismos craneoencefálicos previos.
- Factor tóxico: aparece por intoxicación con monóxido de carbono, compuestos de manganeso o etanol.
Un lugar especial ocupa el parkinsonismo farmacológico. Su causa principal es la terapia prolongada con antipsicóticos típicos. Con mayor frecuencia es provocado por fármacos de los grupos de derivados de la fenotiazina y la butirofenona.
Clasificación de los fármacos antiparkinsonianos
La estrategia farmacoterapéutica se basa en la restauración del equilibrio: es necesario potenciar la transmisión dopaminérgica, suprimir los estímulos glutamatérgicos y disminuir la actividad de las neuronas colinérgicas. Por ello, los fármacos se dividen en dos grandes grupos.
1. Fármacos que estimulan el sistema dopaminérgico:
- Precursores de la dopamina: levodopa. Es el fármaco básico capaz de penetrar en el SNC y convertirse en dopamina.
- Inhibidores de la monoaminooxidasa tipo B (IMAO-B): selegilina (eldepryl, jumex). Inhiben la degradación de la dopamina endógena en el cerebro.
- Fármacos que aumentan la liberación de dopamina: amantadina (midantán). Favorecen la salida del mediador de las terminaciones presinápticas.
- Agonistas de los receptores de dopamina: bromocriptina (parlodel), pergolida (permax), pramipexol (mirapex). Ejerce un efecto estimulante directo sobre los receptores.
2. Fármacos que deprimen el sistema colinérgico:
- Anticolinérgicos centrales: trihexifenidilo (ciclodol), biperideno (akineton). Bloquean los receptores de acetilcolina en el SNC, lo que reduce la hiperactividad secundaria de las vías colinérgicas y disminuye la intensidad del temblor y la rigidez.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué fármacos pertenecen a los precursores de la dopamina y con qué inhibidores enzimáticos se combinan?
A los precursores de la dopamina pertenece la levodopa, la cual se combina con inhibidores de la DOPA descarboxilasa periférica.
- Levodopa (Levodopa): precursor directo de la dopamina que atraviesa la barrera hematoencefálica.
- Carbidopa: inhibidor de la DOPA descarboxilasa periférica (forma parte de medicamentos como Nakom, Sinemet, Duellin).
- Benserazida: inhibidor de la DOPA descarboxilasa periférica (forma parte del medicamento Madopar).
Asimismo, la levodopa se puede combinar con inhibidores de la COMT (entacapona) en preparaciones de combinación triple para corregir las fluctuaciones motoras.
¿Qué fármacos pertenecen a los inhibidores de la COMT (catecol-O-metiltransferasa)?
A los inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (COMT) pertenece el fármaco entacapona.
- Entacapona: inhibidor del catabolismo de la dopamina que bloquea las vías de degradación de la levodopa y la dopamina.
Este fármaco se utiliza como parte de la terapia combinada (junto con levodopa y carbidopa) para corregir las fluctuaciones motoras en pacientes con enfermedad de Parkinson.
¿Cuáles son los principales efectos secundarios que surgen con el uso prolongado de preparados de levodopa?
Durante el uso de preparados de levodopa es posible el desarrollo de efectos secundarios centrales y periféricos.
- Trastornos psiconeurológicos: psicosis, alucinaciones, ansiedad, depresión, insomnio, somnolencia y alteración de la coordinación.
- Trastornos cardiovasculares: taquicardia y diversos tipos de arritmias cardíacas asociadas con la conversión periférica de la levodopa en dopamina y la estimulación de los receptores beta-adrenérgicos miocárdicos.
- Trastornos gastrointestinales: síntomas dispépticos, en particular vómitos.
Para recordar la esencia del tratamiento del parkinsonismo, utilice la fórmula «D-A»: Añadir Dopamina, Antagonizar Acetilcolina.
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué etapa aparecen los primeros síntomas motores de la enfermedad de Parkinson?
La manifestación clínica (bradicinesia, temblor, rigidez) comienza únicamente después de que se haya destruido del 70 al 80 % de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra.
¿Qué es el parkinsonismo farmacológico y por qué está causado?
Es una forma de parkinsonismo secundario que se desarrolla en el contexto de la administración prolongada de ciertos medicamentos, con mayor frecuencia antipsicóticos típicos (derivados de fenotiazina y butirofenona).
¿Por qué se recetan anticolinérgicos en el parkinsonismo si el problema es la falta de dopamina?
La disminución de los niveles de dopamina conduce a un aumento secundario de la actividad de las neuronas colinérgicas del neoestriado. Los anticolinérgicos centrales (por ejemplo, el ciclodol) corrigen este desequilibrio al contrarrestar las influencias estimuladoras excesivas.
Qué más repasar sobre el tema
- El papel del estrés oxidativo en la destrucción de las neuronas de la sustancia negra
- Mecanismo de acción de los precursores de la dopamina (farmacocinética de la levodopa)
- Diferencias entre los agonistas directos de los receptores dopaminérgicos y los inhibidores de la MAO-B
- Particularidades del uso de anticolinérgicos centrales y sus efectos secundarios
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