Principios generales y etapas de la poliquimioterapia
La estrategia moderna para combatir las leucemias implica un tratamiento prolongado y de múltiples etapas con cambios regulares en las combinaciones de fármacos quimioterápicos.
Todo el protocolo se divide estructuralmente en varias fases clave:
- Inducción de la remisión. La etapa más agresiva posible, cuyo objetivo es destruir la masa principal de blastos. Se utilizan combinaciones de tres o más medicamentos en dosis altas.
- Consolidación. Realización de una serie de ciclos de poliquimioterapia para eliminar el grupo residual de células tumorales. Las dosis de los fármacos en esta fase son medias o bajas.
- Terapia de mantenimiento. La etapa más prolongada, dirigida a prevenir la recaída de la enfermedad. El niño recibe dosis bajas de citostáticos.
- Ciclos de reinducción. Intensificación temporal del tratamiento durante la fase de mantenimiento (adición de varios fármacos activos).
- Profilaxis de la neuroleucemia. Parte obligatoria del protocolo. Dado que la quimioterapia sistémica penetra muy mal a través de la barrera hematoencefálica, los citostáticos se administran intratecalmente (en el espacio del líquido cefalorraquídeo). A los pacientes de los grupos de riesgo medio y alto se les prescribe además irradiación craneal.
Farmacoterapia según el tipo de leucemia
La táctica y la selección de fármacos están estrictamente ligadas al linaje celular del tumor.
Leucemia linfoblástica aguda (LLA) El esquema básico se basa en una combinación de glucocorticoides (dexametasona, prednisona), preparados enzimáticos (L-asparaginasa) y un amplio espectro de citostáticos, como vincristina, metotrexato, ciclofosfamida y citarabina. El trasplante de médula ósea (TMO) en la LLA generalmente se considera solo en caso de recaída.
Leucemia mieloide aguda (LMA) Aquí la base del tratamiento la constituyen otros citostáticos: citarabina, daunorrubicina y etopósido. En las formas mieloides, el TCM se requiere con mucha frecuencia y se realiza ya en las etapas iniciales del tratamiento. El pronóstico en la LMA es significativamente peor: la supervivencia global a 5 años es inferior al 50%.
Un lugar especial ocupa la variante promielocítica (LMA M3). Además de la quimioterapia, para su tratamiento se utiliza un fármaco dirigido: el ácido transretinoico. Es único porque no destruye los elementos tumorales, sino que supera su bloqueo de maduración, obligando a los blastos a diferenciarse en células normales.
Complicaciones de la terapia antitumoral
El impacto agresivo en el organismo provoca inevitablemente efectos secundarios graves y, a veces, potencialmente mortales. Las reacciones alérgicas o autoinmunes (por ejemplo, el asma bronquial) no son características de este tratamiento. Son mucho más peligrosas otras afecciones:
- Toxicidad directa. Sufren los tejidos de división rápida y alta especialización: se desarrolla mielosupresión (daño a la médula ósea), daño tóxico al hígado, riñones, corazón, sistema nervioso y pulmones.
- Infecciones y sepsis. Surgen en el contexto de una inmunodeficiencia profunda causada por neutropenia medicamentosa, disminución del nivel de linfocitos T, déficit de inmunoglobulinas G y destrucción de las barreras protectoras de la piel y las mucosas.
- Insuficiencia renal aguda. Está asociada con el síndrome de lisis tumoral masiva. Los túbulos renales se obstruyen simplemente con los productos de la lisis de las células blásticas.
- Trombosis. El riesgo de formación de trombos aumenta drásticamente con el uso de L-asparaginasa, glucocorticoides y con la presencia de catéteres venosos centrales permanentes.
- Secuelas tardías. En los niños, la terapia puede provocar retraso en el crecimiento y la aparición de tumores secundarios (inducidos) en el futuro.
Terapia de soporte y control
Sin la terapia de soporte, la administración de poliquimioterapia es imposible. No destruye la leucemia, pero corrige la homeostasis y salva al paciente de la toxicidad.
El tratamiento de soporte incluye:
- Hemotransfusión de sustitución (transfusión de plasma, concentrado eritrocitario y plaquetario) para compensar el déficit de células sanguíneas.
- Control de infecciones. Se emplean antibióticos, antimicóticos, antivirales e inmunoglobulinas. Para estimular la producción de neutrófilos propios, se utiliza el factor estimulante de colonias de granulocitos recombinante (G-CSF).
- Desintoxicación (infusiones y metabólicos) y corrección de la hemostasia (anticoagulantes para la profilaxis de trombosis).
No existe profilaxis primaria para las leucemias. La profilaxis secundaria se reduce al cumplimiento del protocolo de terapia de mantenimiento. Los pacientes se encuentran bajo observación conjunta de por vida por parte del pediatra y el oncohematólogo. Cualquier vacunación se realiza estrictamente según un calendario individual, teniendo en cuenta la situación epidemiológica.
Para memorizar las principales fases del tratamiento sistémico, se puede utilizar la regla mnemotécnica: Inducción (impacto máximo) — Consolidación (afianzamiento del éxito) — Mantenimiento (protección prolongada).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué en las leucemias es obligatorio administrar fármacos en el canal espinal?
Esto es necesario para la profilaxis o el tratamiento de la neuroleucemia. Los citostáticos sistémicos administrados por vía intravenosa apenas atraviesan la barrera hematoencefálica, dejando al sistema nervioso central vulnerable a las células tumorales.
¿Cómo actúa el ácido transretinoico en la leucemia promielocítica aguda?
A diferencia de la quimioterapia clásica, actúa como un fármaco dirigido. El ácido no causa la muerte celular, sino que elimina el bloqueo de su maduración, induciendo la diferenciación normal de los blastos.
¿Por qué fallan a menudo los riñones durante el tratamiento de la leucemia?
La causa principal es el síndrome de lisis tumoral. La destrucción masiva de células tumorales bajo la acción de la quimioterapia conduce a la liberación de una enorme cantidad de productos intracelulares que obstruyen físicamente los túbulos renales.
Qué más repasar sobre el tema
- Patogenia del síndrome de lisis tumoral y métodos para prevenirlo
- Mecanismos de acción de la L-asparaginasa sobre el sistema hemostático
- Indicaciones y protocolos de trasplante de médula ósea en la LMA
- Protocolos de manejo de pacientes con neutropenia febril
- Mecanismos de desarrollo de tumores secundarios tras la poliquimioterapia
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