Anatomía y significado funcional
El nervio trigémino (nervus trigeminus, V par craneal) es un nervio mixto. Se origina en el ganglio trigeminal (de Gasser) y abandona la cavidad craneal a través de tres troncos principales.
- Primera rama (nervio oftálmico): sale por la fisura orbitaria superior.
- Segunda rama (nervio maxilar): pasa por el foramen redondo y el conducto infraorbitario.
- Tercera rama (nervio mandibular): abandona el cráneo por el foramen oval y se dirige hacia el conducto mandibular.
Las dos primeras ramas proporcionan exclusivamente inervación sensitiva a los tejidos de la cara. La tercera rama contiene no solo fibras sensitivas, sino también fibras motoras (para los músculos masticatorios) y fibras gustativas específicas que se dirigen al tercio anterior de la lengua.
Clasificación y etiología
La enfermedad se suele dividir en dos grandes grupos según el nivel de la lesión.
Neuralgia idiopática (periférica) está relacionada con la afectación de las ramas periféricas. Su desarrollo es propiciado por estrechamientos congénitos o adquiridos de los conductos óseos, traumatismos maxilares y factores odontológicos: extracciones dentales traumáticas, extrusión de material de obturación más allá de ápice radicular hacia el conducto mandibular, maloclusiones o fenómenos de galvanismo debido a prótesis metálicas. Los traumas psicológicos desempeñan un papel importante, especialmente en mujeres de 40 a 60 años.
Neuralgia sintomática (central) se debe a la afectación del tronco nervioso en los centros superiores. Su base incluye cambios cicatriciales y morfológicos tras neuroinfecciones previas (meningitis, encefalitis, aracnoiditis), traumatismos craneoencefálicos, trastornos vasculares y tumores cerebrales.
Cuadro clínico
El ataque clásico de dolor dura poco tiempo, desde unos pocos segundos hasta un par de minutos. El dolor tiene un carácter desgarrador, cortante o punzante. A menudo se acompaña de un espasmo reflejo de los músculos mímicos en el lado afectado.
El síndrome doloroso puede ser desencadenado por cualquier estímulo externo: un roce ligero en la piel, el afeitado o una ráfaga de viento. La palpación revela un dolor agudo en los puntos de Valleix (en la zona de los agujeros infraorbitario o mentoniano). A menudo, el ataque va acompañado de manifestaciones vegetativas pronunciadas: enrojecimiento de la piel y de la conjuntiva, edema tisular, rinorrea, lagrimeo y salivación abundantes.
Alteraciones de la función motora
La afectación de la porción motora de la tercera rama provoca disfunción de la musculatura masticatoria.
El síndrome de irritación se manifiesta con trismus, un espasmo agudo de los músculos masticatorios y temporales. Las mandíbulas se cierran firmemente, lo que imposibilita la ingesta de alimentos y altera el habla y la respiración. Al desarrollarse paresia o parálisis, aparece asimetría: si el proceso es unilateral, al abrir la boca la mandíbula inferior se desvía hacia el lado enfermo y, con el tiempo, se desarrolla atrofia muscular. En la parálisis bilateral, la mandíbula cuelga.
Formas particulares de neuralgia periférica
En la estomatoneurología se distinguen varios síndromes específicos:
- Plexalgia dental (alveolalgia): se caracteriza por dolores constantes en la zona de las encías, que se intensifican con los cambios climáticos, el estrés o la hipotermia.
- Neuralgia postherpética: se desarrolla tras una infección viral. A diferencia de la forma clásica, aquí no hay zonas gatillo, pero sí pequeñas vesículas herpéticas en la piel, edema y prurito intenso.
- Afectación del ganglio ciliar (síndrome de Oppenheim): los ataques de dolor agudo duran desde media hora hasta varias horas, se localizan detrás del globo ocular y se acompañan de fotofobia.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Dónde se localiza anatómicamente el ganglio trigeminal (de Gasser)?
El ganglio trigeminal (de Gasser) (ganglion trigeminale) se localiza en la base del cráneo. Se encuentra sobre el vértice de la porción petrosa (pirámide) del hueso temporal, en una impresión trigeminal específica (impressio trigeminalis) en su superficie anterior. Topográficamente, el ganglio se sitúa lateralmente a la parte póstero-lateral del seno cavernoso y se relaciona con él por su parte posterior.
¿Qué músculos específicos inerva la porción motora del nervio mandibular?
La porción motora del nervio mandibular inerva los músculos masticatorios. Entre los músculos inervados se encuentran:
- Músculo masetero: mencionado en la descripción de los espasmos y la atrofia.
- Músculo temporal: experimenta una contracción brusca (trismus) y atrofia en caso de lesiones.
- Músculos pterigoideos: reciben pequeñas ramas antes de que el nervio penetre en el conducto mandibular.
- Músculo milohioideo (m. mylohyoideus): inervado por el nervio motor homónimo.
- Músculo digástrico: su vientre anterior es inervado por una rama del nervio milohioideo.
¿Qué ramas emite el nervio maxilar a lo largo de su trayecto?
En su trayecto, el nervio maxilar (n. maxillaris) emite las siguientes ramas:
- Nervio cigomático: se origina directamente junto al foramen redondo.
- Nervios pterigopalatinos (nn. pterygopalatini): se dirigen al ganglio pterigopalatino (del cual emergen los nervios nasopalatino, así como los nervios palatinos mayor y menores).
- Nervios alveolares superiores posteriores (nn. alveolares superiores posteriores): se ramifican en la fosa pterigopalatina tras penetrar en el surco infraorbitario.
- Nervio infraorbitario (n. infraorbitario): es la rama terminal que emerge a través del agujero infraorbitario y forma las ramas de la pequeña «pata de ganso».
¿Dónde se proyectan en la cara los tres puntos de Valleix (puntos de salida de las ramas del nervio trigémino)?
Los puntos de Valleix (puntos de salida de las ramas del nervio trigémino) se proyectan en la cara a lo largo de una línea vertical que pasa por el límite entre el tercio interno y el tercio medio del borde supraorbitario:
- Primera rama (n. ophthalmicus): se proyecta 0,5 cm por encima y por fuera de la escotadura en el borde superior de la órbita (a la altura del borde supraorbitario).
- Segunda rama (n. maxillaris): se proyecta de 0,5 a 0,8 cm (o de 0,5 a 0,75 cm) hacia abajo desde la escotadura en el borde inferior de la órbita.
- Tercera rama (n. mandibularis): se proyecta en el punto medio de la distancia entre el borde alveolar y el borde inferior de la mandíbula (separándose 0,75 cm hacia arriba desde el borde de la mandíbula, en el punto medio entre la intersección del músculo masetero con el borde de la mandíbula y la línea media).
¿Qué fármacos constituyen la primera línea para el tratamiento médico de la neuralgia del trigémino?
La base del tratamiento farmacológico de la neuralgia del trigémino está compuesta por fármacos antiepilépticos:
- Carbamazepina (Finlepsin)
- Fenitoína
- Stazepina
- Baclofeno
Durante el tratamiento es necesario realizar cambios periódicos de medicación.
Para recordar la función de la tercera rama, se utiliza la frase: «La tercera rama es una trabajadora». De los tres troncos, es el único que contiene fibras motoras que hacen funcionar a los músculos masticatorios.
Preguntas de clases y exámenes
¿Para qué se evalúan los reflejos conjuntival y corneal durante la exploración?
Estos reflejos ayudan a comprobar la integridad del arco reflejo en el que participan las fibras sensitivas del V nervio.
¿Por qué los pacientes con neuralgia a veces insisten en la extracción de dientes sanos?
El ataque de dolor intenso suele estar precedido por fenómenos prodrómicos en forma de parestesias en los dientes o maxilares, lo que lleva a los pacientes a confundir erróneamente la neuralgia con pulpitis o periodontitis.
¿Cómo diferenciar la neuralgia postherpética de la clásica?
En la forma postherpética no hay puntos gatillo característicos, el dolor es de tipo urente y aparecen pequeñas vesículas en la mitad de la piel de la cara.
Qué más repasar sobre el tema
- Diagnóstico diferencial con la alveolitis y la pulpitis aguda
- Metodología para la realización de la electroodontometría y la reografía
- Síntomas de afectación del nervio facial (lagoftalmos, signo de Bell)
- Características y clínica de la neuralgia del nervio glosofaríngeo
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