Clasificación del DPPPNI
Dependiendo del área de desprendimiento, se distinguen dos tipos:
- Parcial: solo un fragmento de la placenta se separa de la pared uterina.
- Total: se desprende toda la placenta por completo, lo que se acompaña de hemorragia tanto interna como externa.
El desprendimiento parcial se clasifica adicionalmente según su localización:
- Marginal: se desprende el borde de la placenta. Por regla general, la sangre encuentra salida y se observa hemorragia externa.
- Central: se desprende la parte central. La sangre se acumula entre la placenta y la pared uterina, formando un hematoma retroplacentario (hemorragia interna).
Según la naturaleza de su evolución, el proceso puede ser progresivo y no progresivo. En la forma no progresiva de pequeña área, el hematoma se densifica y se reabsorbe parcialmente, el embarazo continúa y la zona de desprendimiento se detecta retrospectivamente en la inspección visual de los anejos fetales después del parto.
Etiología y patogenia
La causa exacta del DPPPNI no se ha establecido definitivamente. La patología se considera consecuencia de enfermedades sistémicas (a veces ocultas) de la gestante y coagulopatías. Se distinguen tres grupos principales de factores:
- Vascular (vasculopatía): la lesión endotelial en la hipertensión arterial, preeclampsia o glomerulonefritis altera la permeabilidad y la integridad de la pared vascular.
- Hemostático (trombofilia): los defectos congénitos y adquiridos (SAF, mutación del factor V de Leiden, déficit de antitrombina III y proteína C) causan una invasión trofoblástica defectuosa. Durante el desprendimiento, los tejidos con alta actividad tromboplastínica ingresan al torrente sanguíneo materno, desencadenando una forma aguda de CID.
- Mecánico: se produce por una disminución brusca del volumen de un útero sobredistendido o por contracciones frecuentes e intensas. La placenta no tiene capacidad de contracción y se desprende del miometrio.
La patogénesis comienza con la ruptura vascular primaria en la decidua basal. El hematoma resultante destruye todas las capas de la decidua y desprenden mecánicamente la placenta de la pared uterina.
Factores predisponentes
El riesgo de desarrollar DPPPNI aumenta bajo la influencia de diversos desencadenantes:
- Durante el embarazo: enfermedades vasculares y endocrinas extragenitales (diabetes mellitus, glomerulonefritis), estados autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, SAF), reacciones alérgicas a transfusiones de sangre o dextranos, así como preeclampsia.
- Durante el parto: salida rápida de líquido amniótico en caso de polihidramnios, nacimiento del primer feto en embarazo múltiple, cordón umbilical corto, rotura tardía de membranas e hiperestimulación uterina con oxitocina.
- Factores traumáticos (violentos): caídas y traumatismos, amniocentesis, versión externa.
Táctica obstétrica y vía del parto quirúrgica
La hemorragia después de la amniotomía (rotura de membranas) es una indicación absoluta de cesárea.
En raros casos es posible el uso de fó forceps cutáneo-cefálicos de Ivanov-Gauss, pero solo bajo estricta observancia de las condiciones: inserción placentaria baja no oclusiva, ausencia de hemorragia en parto prematuro, feto muerto o no viable (malformaciones incompatibles con la vida), estado posterior a amniotomía y presentación móvil por encima de la entrada a la pelvis menor. Si el uso de los fórceps es ineficaz, se realiza inmediatamente una cesárea.
En caso de hemorragia masiva, el método de elección para la anestesia es la anestesia general combinada. La cesárea electiva con hemodinámica estable y ausencia de hipocoagulación permite el uso de anestesia regional.
Hemostasia quirúrgica en hemorragia masiva
La operación es realizada por un cirujano experimentado como parte de un equipo ampliado (cirujanos, anestesiólogo-reanimador, neonatólogo experto en reanimación neonatal, transfusiólogo). En el quirófano debe estar listo un equipo para la recolección de sangre autóloga (autotransfusión intraoperatoria).
En caso de pérdida sanguínea masiva, shock hemorrágico e hipoxia fetal aguda, está indicada la laparotomía media baja. Se prefiere realizar la incisión uterina fuera de la zona de inserción placentaria. Si se utiliza el abordaje transplacentario, el cirujano realiza una incisión rápida en el segmento inferior, incide la placenta, extrae al feto sin desprender la placenta y luego la separa manualmente.
Para detener la hemorragia se utiliza:
- Administración intravenosa de uterotónicos (oxitocina, carbetocina) inmediatamente después de la salida de los anejos fetales.
- Colocación de suturas en la superficie interna del útero en el área del lecho placentario.
- Embolización de las arterias uterinas (cateterismo a través de las arterias femorales e ilíacas internas, introducción de émbolos de 510–700 micras bajo control angiográfico).
- Ligadura quirúrgica de las arterias uterinas o ilíacas internas.
Si todas las medidas anteriores son ineficaces y la hemorragia continúa, está indicada la histerectomía total.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué cambios específicos en la cardiotocografía (CTG) y la ecografía son característicos del desprendimiento prematuro de placenta?
Los cambios instrumentales específicos en el desprendimiento prematuro de placenta son la visualización del hematoma retroplacentario y el registro de un cardiotocograma anormal.
- Ecografía: detección de focos o zonas hipoecógenas entre la placenta y la pared uterina, lo que permite determinar el lugar, el área de desprendimiento y las dimensiones del hematoma.
- Cardiotocografía: detección de alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal; una curva anormal es predictora de un resultado desfavorable.
¿Qué es el útero de Couvelaire y cuál es su mecanismo de formación en el DPPPNI?
El útero de Couvelaire (apoplejía uteroplacentaria) es una condición patológica grave en la cual la pared uterina está totalmente infiltrada de sangre. Su mecanismo de formación se debe a la acumulación de sangre entre la pared uterina y la placenta. El hematoma retroplacentario resultante crea una alta presión debido a la cual la sangre penetra en el espesor del miometrio y llega a la serosa. La cubierta serosa del útero adquiere un color azulado con múltiples petequias. En el útero de Couvelaire, la capacidad contráctil del miometrio a menudo se altera, lo que puede contribuir a la progresión de la coagulación intravascular diseminada (CID) y a la hemorragia masiva.
¿Qué grados de gravedad clínica del DPPPNI se distinguen en obstetricia?
En obstetricia se distinguen los grados leve, moderado y grave del curso clínico del desprendimiento prematuro de placenta.
- Grado leve: forma no progresiva con un pequeño hematoma retroplacentario, sin alteración del estado materno y fetal y sin hemorragia externa o interna evidente.
- Grado moderado: desprendimiento de 1/3–1/4 del área placentaria. En el desprendimiento marginal se observa la salida de una cantidad significativa de sangre con coágulos; en el central, dolor abdominal, hipertonía uterina e hipoxia fetal aguda.
- Grado grave: desprendimiento de más de 1/2 del área placentaria. Se manifiesta por dolor abdominal repentino, síntomas de hemorragia interna y desarrollo rápido de shock hemorrágico; el estado fetal se caracteriza por hipoxia aguda o muerte fetal antenatal.
Tres grupos de causas de desprendimiento placentario: Vasculares (vasculopatías), Hemostáticas (trombofilias) y Mecánicas (sobredistensión, traumatismos).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué es especialmente peligroso el desprendimiento central de placenta?
En este caso, la sangre no sale al exterior, sino que se acumula entre la placenta y el útero, formando un hematoma retroplacentario. Debido a la alta presión, las células del tejido placentario ingresan al torrente sanguíneo materno, lo que puede desencadenar una CID aguda.
¿El desprendimiento de placenta siempre requiere la finalización urgente de la gestación?
No. Existe una forma no progresiva de desprendimiento parcial. Si el área de desprendimiento es pequeña, el hematoma puede densificarse y reabsorberse parcialmente sin alterar el desarrollo fetal, y el embarazo continuará favorablemente.
¿Qué errores en la conducción del parto pueden desencadenar el DPPNI?
Los factores de riesgo iatrogénicos y mecánicos en el parto incluyen la hiperestimulación uterina con oxitocina y el cambio brusco en el volumen uterino (por ejemplo, durante la salida rápida de líquido amniótico en un cuadro de polihidramnios).
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