Diagnóstico diferencial del desprendimiento prematuro
El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) requiere diferenciación con patologías infrecuentes y con el desprendimiento de una placenta previa.
- Rotura uterina histopática: sintomatología idéntica al DPPNI (dolor, hipertonía, hipoxia fetal). Es difícil de distinguir sin ecografía; la táctica en ambos casos es la finalización urgente de la gestación.
- Desprendimiento de placenta previa: se acompaña de pérdida hemática, pero no hay síndrome doloroso ni hipertonía uterina; el diagnóstico se confirma fácilmente mediante ecografía.
- Rotura de vasos del cordón umbilical: se caracteriza por sangre rojo vivo e hipoxia en ausencia de dolor localizado e hipertonía uterina.
Táctica de manejo en el desprendimiento placentario
La elección de la estrategia terapéutica depende de cinco factores: la magnitud del desprendimiento, el volumen de pérdida hemática, el estado materno y fetal, la edad gestacional y el estado de la hemostasia.
- Grado leve: con estado estable hasta las 34-35 semanas es posible una actitud expectante con monitorización continua (RCTG, ecografía, flujometría Doppler). El parto vaginal es posible en formas no progresivas y con tono uterino normal, realizando obligatoriamente una amniotomía precoz.
- Grado moderado y grave: cesárea urgente a través de una laparotomía media baja, independientemente de la edad gestacional.
- Útero de Couvelaire: los estándares actuales priorizan las cirugías conservadoras si existen las condiciones adecuadas (Cell Saver, embolización arterial); sin embargo, ante una hemorragia persistente, está indicada la histerectomía.
Hemorragia masiva y exploración
A la llegada de una gestante con sangrado vaginal se realiza una valoración del estado general, exploración obstétrica externa, RCTG y ecografía (en caso de hemorragia masiva, directamente en el quirófano).
- Placenta previa: si el diagnóstico se estableció previamente y comienza la hemorragia, la paciente es trasladada inmediatamente al quirófano.
- Exploración con speculum: se realiza para descartar patologías del cuello uterino y de la vagina si el desprendimiento no está confirmado.
- Tacto vaginal: se realiza exclusivamente en un quirófano preparado para valorar la dilatación y detectar coágulos sanguíneos.
Anomalías de inserción y acretismo placentario
La patología incluye la inserción firme y el acretismo placentario verdadero, cuya frecuencia va en aumento debido al incremento en el número de operaciones de cesárea.
- Placenta adhaerens (inserción firme): la placenta está adherida en la capa basal y se desprende manualmente sin pérdida hemorragia masiva.
- Placenta accreta: adhesión a la capa muscular o a la cicatriz.
- Placenta increta: penetración en el espesor del miometrio.
- Placenta percreta: invasión a través del miometrio hasta la serosa.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuáles son los principales factores etiológicos de las hemorragias posparto precoces incluidos en la regla de las «4 T»?
La regla de las «4 T» incluye cuatro grupos principales de factores etiológicos de la hemorragia posparto.
- «Tono» (Tone): disminución del tono y de la capacidad contráctil del útero (hipotonía y atonía).
- «Tejido» (Tissue): presencia de restos placentarios (retención de fragmentos de placenta o membranas fetales) en la cavidad uterina.
- «Trauma»: desgarros de los tejidos blandos del canal del parto y del útero.
- «Trombina» (o «Trombos»): alteraciones del sistema de hemostasia que requieren la transfusión de factores de coagulación sanguínea.
¿Qué fármacos uterotónicos se utilizan para el tratamiento médico de la hemorragia posparto hipotónica?
Para el tratamiento médico y la prevención de la hemorragia posparto hipotónica se utilizan:
- Oxitocina: por vía intravenosa al final del segundo periodo del parto, tras la extracción del feto en la cesárea o tras el alumbramiento.
- Carbetocina: se utiliza también como fármaco uterotónico.
Metilergometrina: está contraindicada en la hipertensión arterial debido a su marcado efecto vasopresor.
¿Qué métodos de hemostasia quirúrgica se emplean en la hemorragia obstétrica masiva para preservar el útero?
Para preservar el útero ante una hemorragia obstétrica masiva se emplean los siguientes métodos de hemostasia quirúrgica conservadora:
- Colocación de suturas de compresión: suturas en colchón o técnica de B-Lynch para la compresión longitudinal total del cuerpo uterino.
- Ligadura de arterias: ligadura quirúrgica de los vasos uterinos o de las arterias ilíacas internas (a. iliaca interna).
- Métodos endovasculares: embolización de las arterias uterinas u oclusión temporal con balón.
- Hemostasia con torniquete: uso de una sonda de Foley.
- Sutura del lecho placentario: episiorrafia o sutura local de la superficie interna del útero.
Para el DPPNI: DHP — Dolor, Hipertonía, Pérdida (sanguínea o hipoxia fetal). En las formas leves durante el parto, amniotomía precoz.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cuáles son las principales indicaciones para la cesárea urgente en el DPPNI?
Un cuadro clínico evidente (grados moderado y grave) de desprendimiento es indicación de cesárea urgente, independientemente de la edad gestacional y del estado fetal.
¿Cuál es la diferencia entre placenta adhaerens y placenta accreta?
En la placenta adhaerens, la placenta está fija en la capa basal y puede separarse manualmente con éxito. En la placenta accreta (acretismo verdadero), la decidua está adelgazada o ausente, y la placenta invade la capa muscular.
¿Qué táctica elegir en la forma leve de DPAPP durante el parto?
El parto vaginal es posible en caso de estabilidad hemodinámica, tono uterino normal y realizando obligatoriamente una amniotomía precoz para reducir la pérdida hemática.
Qué más repasar sobre el tema
- Manejo del segundo periodo del parto ante la progresión del DPPNI y la elección del método de finalización de la gestación
- Métodos de hemostasia quirúrgica: embolización y ligadura de las arterias ilíacas internas
- Infusión intraoperatoria de sangre autóloga (Cell Saver) en obstetricia
- Características de la formación de un «aneurisma uterino» en la cicatriz tras una cesárea
- Diagnóstico diferencial de causas infrecuentes de hemorragia: varices vaginales y cáncer de cuello uterino
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