Clasificación de las hemorragias obstétricas y estadios clínicos del choque
El organismo de la mujer gestante es capaz de mantener la presión arterial durante un tiempo prolongado a pesar de la disminución del volumen de sangre circulante (VST). Por esta razón, los síntomas de las alteraciones de la circulación periférica requieren una evaluación inmediata.
La gravedad del estado se evalúa según cuatro clases de pérdida sanguínea (los cálculos se presentan para un peso corporal de 60 kg y una VST de 6000 ml):
- Clase 1 (hasta 1000 ml / menos del 15 % de la VST): no hay signos de choque, los indicadores hemodinámicos y la diuresis son normales, el índice de choque (ICh) es de 0,5–0,7.
- Clase 2 (1000–1500 ml / 15–25 % de la VST): choque leve (estadio I). Se caracteriza por sensación de frío, falta de aire, ansiedad sin causa aparente, taquicardia (hasta 100 lpm), taquipnea (más de 20 rpm), disminución de la presión del pulso por debajo de 30 mmHg y un ICh de 0,85–1,0. El tiempo de llenado capilar supera los 2 segundos.
- Clase 3 (1500–2100 ml / 25–35 % de la VST): choque moderado (estadio II). Hipotensión marcada (presión arterial sistólica de 80–100 mmHg), taquicardia de 100–120 lpm, ICh de 1,0–1,5, oliguria, piel fría y húmeda, y excitación.
- Clase 4 (más de 2100 ml / más del 35 % de la VST): choque grave (estadio III). Presión arterial sistólica inferior a 60–80 mmHg, frecuencia cardíaca de 120–160 lpm, ICh superior a 1,5, estupor o sopor, anuria. Existe riesgo de colapso circulatorio.
Terapia de infusión-transfusión y medidas de reanimación
La asistencia en la hemorragia masiva se lleva a cabo en paralelo con la detención de la hemorragia según el esquema ABC. Se requerirá asegurar el acceso venoso con al menos dos catéteres de gran calibre (14–16 G), cateterización vesical, pulsioximetría, monitorización ECG y un control estricto de la pérdida sanguínea.
El volumen y la composición de los medios de infusión y transfusión se distribuyen en función del volumen de sangre perdida:
| Parámetro / Fármaco | Grado 1 | Grado 2 | Grado 3 | 4.º grado |
|---|---|---|---|---|
| Volumen de pérdida sanguínea | Hasta 1000 ml | 1000–1500 ml | 1500–2100 ml | Más de 2100 ml |
| Cristaloides | 3 veces mayor que la pérdida sanguínea | 2000 ml | 2000 ml | 2000 ml |
| Coloides (HEC al 6 % o gelatina al 4 %) | — | 500–1000 ml | 1000–1500 ml | 2000 ml |
| Plasma fresco congelado | — | — | 12–15 ml/kg | 12–15 ml/kg o más |
| Masa eritrocitaria | — | — | 250–500 ml (con Hb <60–70 g/l) | 500 ml o más |
| Autotransfusión | — | — | Reinfusión sanguínea | Reinfusión sanguínea |
Táctica quirúrgica en el acretismo placentario y la vasa previa
Durante la resolución quirúrgica en pacientes con acretismo placentario (Placenta accreta), se ha establecido una táctica moderna de preservación de órganos, llevada a cabo por un equipo multidisciplinario con la participación de un cirujano vascular y un transfusiólogo.
Etapas de la cirugía conservadora de órganos:
- Abordaje quirúrgico: realizando una laparotomía mediana, se lleva a cabo una cesárea corporal (en el fondo uterino).
- Extracción del feto: el feto se extrae a través de una incisión en el fondo uterino sin dañar la placenta. El cordón umbilical se corta y su resto se introduce en la cavidad uterina, tras lo cual se sutura la incisión.
- Oclusión con balón temporal: a través de las arterias femorales se introducen catéteres hasta la bifurcación aórtica y se inflan los balones a 4 atm durante 10–20 minutos. Contraindicaciones: inestabilidad hemodinámica, choque de grado II–III, hemorragia intraabdominal.
- Resección y metroplastia: la zona del útero con la placenta acreta se extirpa en bloque dentro de los límites de los tejidos sanos, seguida de la restauración de la pared uterina.
Si se detecta acretismo placentario durante el alumbramiento manual en el III período del parto, la manipulación se interrumpe inmediatamente, se realiza una laparotomía, la ligadura de las arterias ilíacas internas o una oclusión con balón junto con la resección del defecto.
La rotura de los vasos previos del cordón umbilical no protegidos por la gelatina de Wharton (Vasa previa) en la inserción velamentosa (Insertio velamentosa) requiere una cesárea de urgencia.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuáles son las principales causas etiológicas de la hemorragia posparto según la regla de las «4 T»?
Entre las causas etiológicas de la hemorragia posparto según la regla de las «4 T», en los materiales se mencionan directamente dos categorías, y también se describen las patologías del tono y la retención de tejidos.
- «Tono» (Tonicidad): alteraciones del tono uterino: hipotonía (disminución reversible del tono) y atonía (pérdida irreversible del tono).
- «Tejido» (Tissue): retención de restos placentarios: retención de la placenta o de las membranas fetales en la cavidad uterina, lo que impide su contracción normal.
- «Trauma» — desgarros del canal del parto y del útero.
- «Trombina» — alteración de la hemostasia.
¿Qué fármacos uterotónicos y en qué dosis se utilizan como primera línea en la hemorragia hipotónica?
Para estimular la contractilidad del miometrio y detener la hemorragia hipotónica se utilizan los siguientes fármacos uterotónicos:
- Oxitocina (Oxytocinum) — se administra por vía intravenosa a dosis de 5 UI en 500 ml de solución isotónica de cloruro de sodio.
- Carbetocina (Carbetocinum) — se utiliza a una dosis de 1 ml por vía intravenosa lenta.
- Misoprostol (Misoprostolum) — se prescribe a una dosis de 800–1000 mcg per rectum en dosis única.
Asimismo, para detener las hemorragias hipotónicas en el periodo posparto temprano se puede utilizar la ergometrina (alcaloide del cornezuelo de centeno), aunque su dosificación exacta no se especifica en las fuentes.
Fórmula del índice de choque (ICh = FC / PA sistólica): «Cuanto MÁS ALTA es la frecuencia cardíaca y MÁS BAJA es la presión sistólica, MÁS ALTO es el índice y MÁS GRAVE es el choque» (normal 0,5–0,7; leve 0,85–1,0; moderado 1,0–1,5; grave >1,5).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué los signos de shock en mujeres embarazadas aparecen más tarde que en las no embarazadas?
En las gestantes hay mecanismos compensatorios pronunciados que permiten mantener una hemodinámica estable durante mucho tiempo, incluso con una pérdida significativa del volumen de sangre circulante.
¿Qué debe hacer el obstetra si se descubre acretismo placentario durante su alumbramiento manual?
El intento de alumbramiento manual debe suspenderse de inmediato. Está indicada una laparotomía urgente, la ligadura de las arterias ilíacas internas o la oclusión con balón con la resección de la zona uterina con la placenta acreta.
¿Cuáles son las contraindicaciones para la oclusión temporal con balón de las arterias ilíacas?
Este procedimiento está contraindicado en caso de choque hemorrágico de grado II–III, inestabilidad hemodinámica y sospecha de hemorragia intraabdominal.
Qué más repasar sobre el tema
- Técnica de oclusión temporal con balón de las arterias ilíacas comunes
- Diagnóstico de Vasa previa mediante ecografía y Doppler color
- Signos de detección intraoperatoria de acretismo placentario en la cicatriz uterina
- Indicaciones para la extracción diferida de la placenta en ausencia de condiciones para la hemostasia angiográfica
- Metodología de realización e interpretación de la prueba de llenado capilar
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