Clasificación y patogenia del acretismo placentario
Normalmente, durante el parto, el desprendimiento de la placenta ocurre a nivel de la capa esponjosa de la decidua. La patología se desarrolla debido a alteraciones de la mucosa uterina o características específicas del corion.
Según el área afectada, se distinguen:
- Total: el acretismo abarca toda la superficie placentaria.
- Local (parcial): solo se afecta un área específica.
Dependiendo de la profundidad de penetración de las vellosidades coriónicas, se distingue:
- Placenta accreta — las vellosidades alcanzan la capa muscular, pero no penetran en ella.
- Placenta increta — las vellosidades invaden directamente el miometrio.
- Placenta percreta (acretismo verdadero) — las vellosidades perforan toda la pared uterina hasta la serosa.
Un factor adicional es el aumento de la actividad proteolítica de las vellosidades coriónicas.
Factores de riesgo para el desarrollo de la patología
Las alteraciones en la formación del trofoblasto y los cambios endometriales surgen bajo la influencia de diversos factores:
- Enfermedades inflamatorias del endometrio, incluidas infecciones específicas (clamidia, gonorrea, tuberculosis) y endometritis crónica.
- Traumatismo de la mucosa debido a legrados uterinos excesivos en el pasado.
- Cambios cicatriciales en el útero tras una cesárea previa o miomectomía.
- Hábitos nocivos: tabaquismo y consumo de drogas.
Diagnóstico instrumental
La detección temprana de la patología durante el embarazo se realiza mediante métodos modernos de diagnóstico por imagen.
Ecografía:
- Modo 2D (ecografía estándar).
- Doppler color para evaluar la vascularización.
- Modo HDliveflow para el análisis detallado de la red vascular.
Signos ecográficos y de resonancia magnética:
- Ausencia de la zona retroplacentaria hipoecoica.
- Lagunas vasculares placentarias grandes e hipervascularización del segmento inferior.
- Adelgazamiento, defecto o ausencia completa del miometrio, así como un límite difuso entre el útero y la vejiga urinaria.
- Formación de «aneurisma uterino» y vasos tortuosos que se extienden más allá del contorno del órgano en la RM.
En el parto, el diagnóstico se confirma clínicamente al intentar el alumbramiento manual de la placenta.
Tácticas de manejo y preparación preoperatoria
Las pacientes con sospecha de acretismo placentario requieren un estricto cumplimiento de la derivación y preparación:
- Derivación: Remisión a un centro obstétrico de nivel III con un departamento de cirugía endovascular.
- Plazos: Hospitalización programada a las 36-37 semanas en casos no complicados.
- Preparación: Cateterización venosa central obligatoria, reserva de sangre donada con pruebas cruzadas y disponibilidad de un recuperador de sangre autóloga.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuáles son las principales etapas del tratamiento quirúrgico del acretismo placentario verdadero durante las cirugías conservadoras del útero?
Las etapas principales de la cirugía conservadora en el acretismo placentario verdadero incluyen la extracción del feto, la oclusión temporal del flujo sanguíneo y la extirpación del área afectada.
- Abordaje y extracción del feto — se realiza una laparotomía mediana y una cesárea corporal alta. El feto se extrae a través de una incisión en el fondo uterino (lejos de la zona placentaria), la placenta no se manipula, el cordón umbilical se corta y se introduce en la cavidad uterina, y la incisión se sutura.
- Hemostasia temporal — se realiza oclusión con balón de las arterias uterinas o ilíacas comunes.
- Resección y reconstrucción — se realiza la escisión del segmento uterino con la placenta acreta (metroplastia) seguida de la sutura del defecto uterino.
Adicionalmente, se utilizan hemostasia compresiva compleja y reinfusión de eritrocitos autólogos mediante recuperador celular.
¿Qué síntomas clínicos son característicos de la inserción placentaria patológica al intentar su alumbramiento manual?
Al intentar el alumbramiento manual de una placenta con inserción patológica, el síntoma clínico principal es la imposibilidad de separarla de la pared uterina.
- Dificultad de separación — resistencia tisular parcial o total al intentar desprender los secundinas.
- Imposibilidad de separación (Placenta accreta) — la placenta está firmemente adherida a la pared uterina, lo que imposibilita tanto su desprendimiento espontáneo como manual.
Si se identifica este signo en el tercer periodo del parto, se debe suspender inmediatamente el intento de alumbramiento manual para evitar una hemorragia masiva. La patología no tiene signos clínicos específicos, sin embargo, el síntoma principal suele ser la hemorragia uterina.
¿En qué consiste la técnica de la cirugía endovascular en la placenta previa y acretismo placentario?
La técnica de cirugía endovascular en el acretismo placentario incluye la oclusión temporal con balón o la embolización de los vasos sanguíneos.
- Oclusión temporal con balón de las arterias ilíacas comunes — se realiza una punción bilateral de las arterias femorales comunes con inserción de introductores. Las guías se colocan en la aorta abdominal, a través de las cuales los balones se introducen hasta el nivel de la bifurcación y se inflan hasta 4 atm. El tiempo de oclusión es de 10-20 minutos.
- Embolización de las arterias uterinas — se realiza cateterización a través de las arterias femorales e ilíacas internas, seguida de la administración de émbolos de 510-700 micras bajo control angiográfico.
La oclusión temporal con balón garantiza el cese completo del flujo sanguíneo, la minimización de la pérdida de sangre y condiciones para una hemostasia quirúrgica más minuciosa.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cuál es la diferencia entre la inserción baja y el acretismo placentario?
En el acretismo leve, debido a la degeneración cicatricial del endometrio, la placenta no se separa por sí sola, pero las vellosidades no invaden el miometrio. En el acretismo verdadero, la capa de Nitabuch se destruye y las vellosidades penetran en la capa muscular del útero o lo atraviesan por completo.
¿Cuáles son los principales signos ecográficos que se distinguen en la ecografía para el acretismo placentario?
Los signos principales incluyen la ausencia de la zona hipoecoica retroplacentaria, la presencia de grandes lagunas vasculares, la hipervascularización del segmento uterino inferior y la falta de un límite claro entre el útero y la vejiga.
¿A qué centro hospitalario se deriva a una gestante con sospecha de esta patología?
La paciente es hospitalizada en un hospital obstétrico de nivel III con anticipación (a las 36-37 semanas), siendo un requisito obligatorio la disponibilidad de un departamento de cirugía endovascular y la capacidad de autohemotransfusión.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismos patogénicos del aumento de la actividad proteolítica de las vellosidades coriónicas
- Características del diagnóstico diferencial de placenta accreta, increta y percreta mediante resonancia magnética
- El papel del modo HDliveflow en la evaluación de la vascularización del segmento uterino inferior
- Organización del trabajo del equipo multidisciplinario y de los cirujanos vasculares durante la cirugía
- Métodos de donación de autoplasma y recolección de sangre autóloga en la hemorragia masiva
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