Cuadro clínico y cambios locales
Las pacientes con prolpsos genitales suelen quejarse de dolor sordo y sensación de pesadez en el bajo vientre, el sacro y la región lumbar. Estos síntomas se intensifican notablemente con el esfuerzo físico: al caminar, toser, estornudar o levantar objetos pesados.
Debido al desplazamiento de los órganos, se produce un estancamiento de sangre y linfa. Esto conduce al edema de los tejidos subyacentes y a la cianosis de las membranas mucosas. La piel y la mucosa en la zona del prolapso se vuelven secas y mates, apareciendo abrasiones y fisuras. Una complicación específica característica es la formación de una úlcera por decúbito en la superficie del cuello uterino prolapsado.
Alteraciones en la función de los órganos adyacentes
La alteración de la anatomía normal de la pelvis menor afecta inevitablemente a los sistemas vecinos, provocando una serie de complicaciones graves.
- Trastornos urológicos: el desplazamiento de las vías urinarias dificulta la salida de orina. Aparece orina residual, lo que genera un estancamiento que conduce a la infección de las vías urinarias inferiores y, posteriormente, superiores. En casos de prolapso uterino total prolongado, pueden desarrollarse cuadros graves: hidronefrosis, hidrouréter y obstrucción ureteral.
- Trastornos proctológicos: se presentan en una de cada tres pacientes. La manifestación principal es el estreñimiento. Es importante entender que el estreñimiento tiene una naturaleza dual: puede actuar tanto como factor etiológico (causa) que propició el desarrollo del prolapso como consecuencia directa del mismo.
Principios de diagnóstico
La base para establecer el diagnóstico es la exploración ginecológica. El médico realiza una inspección visual, luego reduce los órganos prolapsados para una palpación adecuada y efectúa un examen bimandual. Se evalúan las dimensiones y la movilidad del útero, el estado de los anejos y el tono de los músculos del suelo pélvico (prestando especial atención al m. levator ani).
Pasos diagnósticos obligatorios:
- Exploración rectal: necesaria para valorar el estado del esfínter anal y detectar un rectocele.
- Ecografía pélvica: está indicada para absolutamente todas las pacientes.
- Diagnóstico diferencial: la úlcera por decúbito debe diferenciarse estrictamente del cáncer de cuello uterino. Para ello se emplean la colposcopia, el estudio citológico y la biopsia dirigida.
Ante problemas urinarios pronunciados, se prescriben adicionalmente cistoscopia, urografía excretora o estudio urodinámico.
Tratamiento conservador y quirúrgico
La táctica de manejo depende del grado de descenso y de la presencia de complicaciones.
Tratamiento conservador se aplica en grados leves de prolapso (cuando el cuello uterino no alcanza el introito vaginal) y con un funcionamiento normal de los órganos adyacentes. A las pacientes se les prescribe terapia física, ejercicios de Kegel para fortalecer el suelo pélvico y el uso de un pesario uterino.
Tratamiento quirúrgico está indicado en formas graves de descenso y prolapso. El acceso puede ser vaginal, laparoscópico o laparotómico. La elección del método es estrictamente individual y depende de la edad, patologías concomitantes, estado del esfínter anal y la necesidad de preservar la función reproductiva.
Principales tipos de intervenciones:
- Colporrafia anterior: plastia de la pared anterior de la vagina con rafia de la fascia. Si existe cistoceles, se forma una duplicatura de la fascia vesical.
- Colpoperineolevatoroplastia: refuerzo del suelo pélvico mediante la disección y sutura de los elevadores (m. levator ani). Frecuentemente se realiza como procedimiento complementario en otras intervenciones.
- Operación de Mánchester: indicada en el prolapso uterino con elongación cervical y cistocele. Incluye la amputación del cuello uterino elongado y el acortamiento de los ligamentos cardinales.
- Histerectomía vaginal: se recomienda a pacientes de edad avanzada que no mantienen relaciones sexuales. Conlleva un riesgo de recidiva en forma de enterocele y alteración de la arquitectura de la pelvis menor.
- Operación combinada en dos tiempos (según la modificación de V.I. Krasnopolsky): una variante moderna realizada por vía laparoscópica con el uso de materiales sintéticos para un refuerzo fiable del aparato ligamentoso.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué estadios del prolapso de órganos pélvicos se distinguen según la clasificación internacional POP-Q?
En las fuentes solo se mencionan los estadios III y IV de la clasificación POP-Q, faltando el inicio de la lista (estadios 0–II). El estadio III significa que la parte más distal del prolapso se encuentra a más de 1 cm por debajo del plano himeneal, pero no sobresale más allá de la longitud total de la vagina (TVL) menos 2 cm. El estadio IV es el prolapso total, en el cual la parte más distal del prolapso sobresale más de TVL − 2 cm.
- Estadio III — >1 cm distal al plano himeneal, pero ≤ TVL − 2 cm
- Estadio IV — prolapso total, >TVL − 2 cm
¿Qué factores etiológicos y de riesgo conducen al desarrollo del prolapso de órganos pélvicos?
El descenso y prolapso de los órganos genitales es una enfermedad poligénica cuya causa principal se considera la rotura de la fascia pélvica debido a una patología del tejido conjuntivo. Los factores predisponentes son la insuficiencia de los músculos del suelo pélvico y el aumento de la presión intraabdominal, siendo la base anatómica del desarrollo de la enfermedad el concepto de soporte pélvico de tres niveles de DeLancey.
- Partos traumáticos — feto grande, parto prolongado, partos repetidos, partos instrumentales vaginales, desgarros perineales
- Displasia del tejido conjuntivo — insuficiencia «sistémica» que se manifiesta con hernias en otras localizaciones
- Insuficiencia estrogénica — alteración en la síntesis de hormonas esteroideas
- Enfermedades crónicas — con alteración de los procesos metabólicos y de la microcirculación
- Estreñimiento — puede ser tanto causa como consecuencia del prolapso
¿A qué estructuras anatómicas se fija el implante sintético durante la sacrovaginopexia laparoscópica (promontofijación)?
Durante la promontofijación laparoscópica (sacropexia), la malla sintética fija el cúpula vaginal al ligamento longitudinal anterior del sacro. La operación es aplicable tanto tras la histerectomía, cuando se fija la cúpula vaginal, como tras la amputación subtotal del útero, cuando se fija el muñón cervical. En la sacrocopopexia, la cúpula vaginal o el cuello uterino se suspenden del promontorio sacro a nivel de L5/S1 mediante una cinta en forma de Y invertida, cuyos extremos pasan por delante y por detrás de la vagina.
- Ligamento longitudinal anterior del sacro — punto de fijación de la malla en la promontofijación
- Promontorio sacro (L5/S1) — nivel de suspensión de la cúpula vaginal o del cuello uterino
¿Qué contraindicaciones absolutas y relativas existen para la colocación de un pesario uterino?
En las fuentes no hay una lista directa de contraindicaciones absolutas y relativas para la colocación del pesario uterino. Se indican los criterios de colocación eficaz y los motivos para suspender su uso:
- El pesario no debe causar molestias en posición vertical, al caminar, toser, estornudar ni al pujar.
- El pesario debe colocarse y retirarse sin obstáculos.
- No debe haber obstrucción de la micción ni de la defecación.
- El pesario no debe desencadenar una forma oculta de incontinencia urinaria.
- Motivos para suspender el uso: incomodidad al llevarlo, síndrome doloroso, desarrollo de incontinencia urinaria, flujo vaginal patológico, colpitis, úlceras por presión, fístulas, úlceras, así como la decisión de la paciente de optar por la cirugía.
Para no olvidar el algoritmo de exploración en el prolapso, recuerde la regla de las tres «O»: Observación (visual y bimanual con evaluación de los elevadores), Obligatoria exploración rectal (para el rectocele) y Oncobúsqueda (diagnóstico diferencial entre úlcera por decúbito y cáncer de cuello uterino).
Preguntas de clases y exámenes
¿Con qué patología se debe diferenciar obligatoriamente una úlcera por decúbito?
Con el cáncer de cuello uterino. Para un diagnóstico diferencial preciso se utilizan la colposcopia, el estudio citológico y la biopsia dirigida.
¿Es posible tener hijos después de someterse a la operación de Manchester?
La cirugía no excluye la posibilidad de un embarazo en el futuro; sin embargo, no se recomienda el parto por vía vaginal tras la misma.
¿En qué consiste la etapa clave de la colpoperineolevatoroplastia?
La etapa principal de esta operación es la identificación del músculo elevador del ano (m. levator ani) y la sutura de sus pilares entre sí para restaurar la estructura músculo-fascial del periné.
¿Cuándo está indicado exclusivamente el tratamiento conservador para una paciente?
En casos de grados leves de prolapso, cuando el cuello uterino no alcanza el introito vaginal y con ausencia total de alteraciones en la función de los órganos vecinos.
Qué más repasar sobre el tema
- Técnica de colporrafia anterior y formación de la duplicatura de la fascia vesical
- Criterios de elección del acceso quirúrgico (vaginal, laparoscópico, laparotómico)
- Patogenia del desarrollo de hidronefrosis e hidrouréter en el prolapso uterino total prolongado
- Particularidades de la operación combinada en dos etapas según la modificación de V.I. Krasnopolsky
- Desventajas y riesgos de la histerectomía vaginal en pacientes de diferentes grupos de edad
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