Traumatismo obstétrico del recién nacido

Neumopatías y síndrome de dificultad respiratoria

Las formas principales de neumopatías incluyen las atelectasias, la enfermedad de la membrana hialina y el síndrome edematoso-hemorrágico.

Atelectasias (segmentarias y polisegmentarias) se caracterizan por el colapso de áreas del tejido pulmonar. Es de destacar que las formas segmentarias se diagnostican con mayor frecuencia en lactantes más maduros.

Enfermedad de la membrana hialina es un proceso patológico en el cual se deposita una sustancia nodular o homogénea similar a la hialina en la superficie interna de los alvéolos, bronquiolos respiratorios y conductos alveolares. La enfermedad es típica de los niños inmaduros y prematuros. La base patogénica incluye la inmadurez pulmonar, la alteración de la síntesis de surfactante, la hipoxia, la hipercapnia, así como fallos en la coagulación y un aumento de la permeabilidad capilar. Clínicamente, las alteraciones respiratorias aumentan de forma gradual, de 1 a 2 horas después del nacimiento. La radiografía revela una red nodulorreticular específica y, en casos graves, opacidades homogéneas detrás de las cuales no se distinguen los contornos del diafragma, el corazón y los grandes vasos.

Síndrome edematoso-hemorrágico se considera una de las formas más graves de neumopatías. Debido a la hipoxemia, la acidosis, la hipoproteinemia, la hiperprogesteronemia o la congestión pasiva (en la insuficiencia cardíaca), la permeabilidad capilar aumenta drásticamente, lo que conduce a una acumulación excesiva de líquido en los pulmones. El cuadro clínico incluye disnea marcada con retracción de las zonas abatibles de la pared torácica, apnea, cianosis, palidez, arritmia y déficit neurológico (convulsiones, alteraciones en la deglución y la succión). Radiológicamente, se observa una disminución de la capacidad de aireación (especialmente en las zonas hiliares), borrosidad de las estructuras, hasta llegar a una opacidad homogénea total del pulmón.

Síndrome de aspiración y neumonías neonatales

Síndrome de aspiración se desarrolla con mayor frecuencia en niños a término y macrosómicos. En la aspiración masiva se produce la obstrucción de la luz bronquial, lo que desencadena una asfixia grave inmediatamente después del nacimiento. Una aspiración menos intensa activa una reacción macrofágica del epitelio y una alveolitis leucocitaria aséptica. En la radiografía se visualizan focos de condensación confluentes que se asemejan a la infiltración inflamatoria y atelectasias obstructivas. La infección de las masas aspiradas suele provocar neumonía bacteriana.

Neumonías del recién nacido se dividen en intrauterinas y posnatales. Las formas intrauterinas verdaderas son raras y suelen asociarse a infecciones específicas (citomegalia, listeriosis). Las posnatales se desarrollan con mucha más frecuencia, especialmente sobre el fondo de neumopatías ya existentes.

La etiología de las neumonías es predominantemente mixta (virus, hongos, micoplasmas, Pneumocystis), mientras que el papel de las bacterias gramnegativas (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus) aumenta de manera constante. La infección penetra por vía transplacentaria, por gotitas aerotransportadas o por aspiración de líquido amniótico. En la patogenia se forma un círculo vicioso: la insuficiencia respiratoria provoca alteraciones de la homeostasis (hipoxia, hipercapnia, acidosis), las cuales, a su vez, agravan críticamente la disfunción de la respiración externa.

Evaluación de la gravedad y principios del tratamiento

Para una evaluación objetiva del grado de insuficiencia respiratoria, la determinación de la dinámica de los trastornos y el volumen del soporte respiratorio se utiliza la escala de Silverman:

• 1–3 puntos: grado leve;
• 4–5 puntos: grado moderado;
• 6 puntos o más: grado grave.

Las medidas terapéuticas comienzan al aparecer los primeros síntomas. La oxigenoterapia (en incubadora, mediante mascarilla o catéter nasal) se realiza bajo un estricto control de la gasometría arterial para un suministro adecuado de oxígeno a los tejidos. Si la oxigenoterapia es ineficaz y el síndrome de dificultad respiratoria es grave, están indicados la intubación traqueal y la ventilación mecánica asistida. El soporte farmacológico incluye terapia de infusión y la administración de preparados de surfactante. Para la prevención del síndrome de dificultad respiratoria, a las gestantes con amenaza de parto prematuro se les prescriben fármacos glucocorticoides.

Anomalías congénitas y enfermedades cromosómicas

Las malformaciones congénitas son patologías estructurales o funcionales que surgen como consecuencia de gametopatías, blastopatías, embriopatías y fetopatías. En la estructura de las causas, las anomalías multifactoriales ocupan del 30 al 40% (combinación de factores genéticos y exógenos), del 25 al 30% son de origen genético, del 2 al 5% son exógenas (teratógenas), y hasta el 50% de los casos tienen una etiología desconocida.

Las enfermedades cromosómicas son las más frecuentes, basadas en mutaciones (alteración en el número o la estructura de los cromosomas) y poliploidías. Las formas graves suelen provocar la interrupción espontánea del embarazo en el primer trimestre.

1. Síndrome de Down (trisomía 21): se presenta con una frecuencia de 1:600. En el 94-95% de los casos se trata de una trisomía libre completa debido a la no disyunción cromosómica en la meiosis. El fenotipo incluye fisuras palpebrales oblicuas hacia arriba (rasgo mongoloides), cara plana, epicanto, lengua grande y protruyente, braquicefalia y exceso de piel en la nuca. Son características las cardiopatías congénitas y malformaciones gastrointestinales concomitantes, clinodactilia, pliegue simiesco palmar y retraso en el desarrollo.
2. Síndrome de Patau (trisomía 13): es menos frecuente (1:7000). En el 80-85% de los casos es una trisomía simple, y el resto corresponde a translocaciones robertsonianas. El síndrome se acompaña de malformaciones gravísimas del cerebro, los ojos y el cráneo. Son típicas la fisura labial o palatina (queilosquisis, palatosquisis), microftalmia, polidactilia y cardiopatías congénitas.

En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Mecanismos de desarrollo del dismorfogénesis embrionaria en mutaciones génicas.
• El papel de las translocaciones robertsonianas en la herencia del síndrome de Patau.
• Efecto de la hiperprogesteronemia en la permeabilidad capilar pulmonar.
• Infecciones intrauterinas específicas (listeriosis, citomegalia) en la etiología de las neumonías.
• Patogenia de la reacción macrofágica en la aspiración de líquido amniótico.

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