Diagnóstico diferencial: ¿quién mueve realmente el ojo?
Aunque en las preguntas de examen el nervio trigémino suele actuar como distractor, los movimientos de los globos oculares son asegurados por otros tres pares de nervios craneales (NC). Para detectar su debilidad (paresia), en neurología se evalúan seis posiciones diagnósticas de la mirada. En cada dirección actúan músculos sinérgicos del ojo derecho e izquierdo.
- Nervio oculomotor (III par): inerva los músculos rectos superior, inferior y medial, así como el oblicuo inferior. Además, sus fibras parasimpáticas contraen la pupila.
- Nervio troclear (IV par): controla exclusivamente el músculo oblicuo superior.
- Nervio abducens (VI par): es responsable del funcionamiento del músculo recto lateral.
Cuadro clínico en la lesión de los pares III, IV y VI
La lesión de cada uno de estos nervios produce un cuadro específico de desviación (desviación) del globo ocular y visión doble (diplopía).
Lesión del nervio oculomotor (III par) Se caracteriza por una tríada clásica de síntomas:
- Ptosis (caída del párpado superior) — se produce debido a la paresia del músculo elevador. El paciente solo puede abrir ligeramente el ojo gracias al músculo frontal.
- Estrabismo divergente — el ojo está desviado hacia abajo y hacia fuera, ya que actúan los músculos antagonistas conservados (inervados por los pares IV y VI).
- Midriasis — dilatación pupilar con pérdida de la reacción a la luz y alteración de la acomodación. Las fibras parasimpáticas se sitúan superficialmente, por lo que son las primeras en afectarse ante la compresión del nervio.
Lesión del nervio troclear (IV par) El ojo del lado parético se desvía hacia arriba y ligeramente hacia dentro. La diplopía es máxima al intentar mirar hacia abajo y hacia el lado sano (por ejemplo, al bajar escaleras). Es característica la inclinación compensatoria de la cabeza hacia el lado sano. La inclinación forzada de la cabeza hacia el lado afectado provoca una desviación brusca del ojo enfermo hacia arriba (fenómeno de Bielschowsky).
Lesión del nervio abducens (VI par) En la posición primaria se observa estrabismo convergente (el ojo está desviado hacia dentro). Al mirar hacia el lado del músculo afectado, aparece y aumenta una diplopía horizontal no cruzada. Este nervio tiene el trayecto más largo en el espacio subaracnoideo, por lo que es el primero en sufrir en caso de meningitis o hipertensión intracraneal.
Movimientos oculares conjugados y oftalmoplejía internuclear
Para mantener el objeto visual en el campo visual de ambos ojos se requiere una sincronización perfecta. Esta es asegurada por el fascículo longitudinal medial (fasciculus longitudinalis medialis), que conecta los núcleos de los nervios oculomotores entre sí y con los centros supranucleares.
Los movimientos oculares voluntarios se originan en la corteza (área 8 del lóbulo frontal), y los reflejos, en la corteza occipital (áreas 17, 18 y 19). La señal llega al centro pontino de la mirada, el cual activa el núcleo del VI nervio de su mismo lado y, a continuación, mediante el fascículo longitudinal medial, el impulso pasa al lado opuesto hacia el núcleo del III nervio.
Al dañarse el fascículo longitudinal medial (más frecuentemente en el contexto de la esclerosis múltiple), se desarrolla la oftalmoplejía internuclear:
- Al mirar hacia un lado, un ojo no cruza la línea media (el músculo recto medial no funciona).
- En el otro ojo (que abduce) aparece nistagmo monocular.
- Al mismo tiempo, la función de convergencia (acercamiento de los ojos hacia la nariz) se conserva por completo, ya que los núcleos del III par en sí no están dañados.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué ramas emergen del ganglio trigeminal?
Del ganglio trigeminal emergen tres ramas principales que proporcionan la inervación de diversas zonas de la cara.
- Nervio oftálmico (n. ophthalmicus, V1) — primera rama que pasa a través de la fisura orbitaria superior.
- Nervio maxilar (n. maxillaris, V2) — segunda rama que sale a través del agujero redondo.
- Nervio mandibular (n. mandibularis, V3) — tercera rama que abandona el cráneo a través del agujero oval.
¿A través de qué agujero sale el nervio maxilar?
El nervio maxilar abandona la cavidad craneal a través del agujero redondo. Es la segunda rama del nervio trigémino, la cual, tras su salida, se dirige hacia la piel de la cara a través del conducto infraorbitario. El nervio proporciona inervación sensitiva a la región cigomática, el párpado inferior, la superficie lateral de la nariz y el labio superior.
¿Qué pasa a través del agujero oval?
A través del agujero oval sale de la cavidad craneal el nervio mandibular. Es la tercera rama del nervio trigémino, la cual es mixta y contiene tanto fibras sensitivas como motoras. Tras salir del cráneo, el nervio se dirige a la fosa infratemporal, donde se divide en los grupos de ramas anterior y posterior, inervando la mandíbula, los músculos masticadores y la piel de la parte inferior de la cara.
¿Qué músculos inerva el nervio mandibular?
El nervio mandibular proporciona inervación motora a los músculos masticadores y a los músculos del cuello.
- Músculo temporal — inervado por los nervios temporales profundos.
- Músculo masetero — inervado por el nervio maseterino.
- Músculo pterigoideo lateral — inervado por su rama correspondiente.
- Músculo pterigoideo medial — inervado por su rama correspondiente.
- Músculo milohioideo — inervado por el nervio milohioideo.
- Vientre anterior del músculo digástrico — inervado por el nervio milohioideo.
¿Cómo está inervada la piel de la frente y del párpado superior?
La piel de la frente y del párpado superior está inervada por las ramas del nervio oftálmico.
- Nervio frontal (n. frontalis) — inerva la piel de la frente y el párpado superior.
- Nervio lagrimal (n. lacrimalis) — inerva la parte lateral del párpado superior.
En general, esta zona pertenece al área de inervación periférica de la primera rama del nervio trigémino.
¿Dónde se localiza el núcleo motor del nervio trigémino?
El núcleo motor del nervio trigémino se localiza en el tronco del encéfalo, concretamente en el tegmento de la protuberancia. Topográficamente se encuentra en situación ventrolateral con respecto al núcleo pontino (sensitivo principal) del nervio trigémino. El núcleo recibe impulsos centrales desde la circunvolución precentral a través de los fascículos corticonucleares y emite fibras motoras que salen formando parte del nervio mandibular para inervar los músculos masticadores.
¿Qué ramas emergen del nervio oftálmico?
Del nervio oftálmico emergen tres ramas sensitivas principales, así como una rama meníngea.
- Nervio lagrimal (n. lacrimalis) — se dirige hacia la glándula lagrimal y el párpado superior.
- Nervio frontal (n. frontalis) — se dirige hacia la piel de la frente y el párpado superior.
- Nervio nasociliar (n. nasociliaris) — inerva el globo ocular y la cavidad nasal.
- Rama meníngea recurrente (r. meningeus recurrens) — inerva la duramadre.
¿Cómo están inervados los dientes de la mandíbula?
Los dientes de la mandíbula están inervados por el nervio alveolar inferior (rama del nervio mandibular).
- Nervio alveolar inferior (n. alveolaris inferior) — discurre por el conducto mandibular, donde puede transcurrir como un tronco único o formar un plexo dentario del cual emergen ramas hacia los dientes.
¿Qué rama proporciona la sensibilidad general de los dos tercios anteriores de la lengua?
La sensibilidad general de los dos tercios anteriores de la lengua es proporcionada por el nervio lingual.
- Nervio lingual (n. lingualis) — es una rama sensitiva del nervio mandibular. A él también se unen fibras de la cuerda del tímpano, las cuales transportan la inervación gustativa y parasimpática.
¿Dónde se encuentra el ganglio trigeminal (ganglio de Gasser)?
El ganglio trigeminal (también conocido como ganglio de Gasser o semilunar) se localiza en la base del cráneo, sobre el vértice de la porción petrosa del hueso temporal, lateral a la parte posterolateral del seno cavernoso. El ganglio es análogo al ganglio espinal y contiene los cuerpos de neuronas sensitivas pseudounipolares. Del ganglio trigeminal emergen las tres ramas principales del nervio trigémino.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cuál es la diferencia entre una lesión nuclear y una lesión del tronco encefálico en los nervios oculomotores?
La sintomatología de la lesión del núcleo propiamente dicho y del tronco del nervio es muy similar. La principal diferencia de una lesión nuclear es la presencia de síntomas adicionales debido a la afectación de estructuras vecinas del tronco encefálico adyacentes al núcleo.
¿Qué es la oftalmoplejía interna?
Es una paresia aislada de los músculos intrínsecos del ojo (esfínter de la pupila y músculo ciliar). El globo ocular se mueve normalmente, pero la pupila se «congela» en una posición y no responde a la luz.
¿Por qué se afecta específicamente el nervio abducens en la hipertensión intracraneal?
El nervio abducens (VI par) tiene el trayecto más largo en el espacio subaracnoideo. Esto lo hace más vulnerable al daño mecánico ante un aumento de la presión intracraneal.
Qué más repasar sobre el tema
- Método de Hirschberg y evaluación instrumental de la diplopía
- Tipos de desviación ocular en los planos vertical y horizontal (esotropía, exotropía)
- Centros supranucleares de la mirada vertical en el mesencéfalo
- Síndrome de Parinaud y paresia de la mirada hacia arriba
- Diagnóstico diferencial de las lesiones isquémicas y compresivas del III par craneal
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