Períodos de incubación e inicial
Tras la entrada del microorganismo en el medio alcalino del intestino delgado y su invasión en las placas de Peyer, comienza el periodo de incubación, que dura de 7 a 25 días. A medida que se desarrolla la bacteriemia, la enfermedad pasa al periodo inicial (los primeros 5-7 días).
La enfermedad suele comenzar de forma gradual, aunque en la práctica actual también se observa un inicio agudo. La temperatura aumenta de forma escalonada hasta los 39-40 °C, acompañada de una marcada intoxicación. Los pacientes se quejan de debilidad, cefalea y pérdida de apetito. Un signo específico es la inversión del sueño: durante el día el paciente está somnoliento y por la noche sufre de insomnio.
Objetivamente se observa palidez cutánea, letargo y adinamia. En cuanto al corazón, en los primeros días el pulso se corresponde con la temperatura, pero luego se establece una bradicardia relativa y hipotensión arterial. La lengua está muy edematosa y saburral, con una capa densa, aunque sus bordes y punta se mantienen limpios; en los bordes se visualizan claramente las improntas dentales. El abdomen está moderadamente meteorizado, se observa el signo de Pádalka (matidez a la percusión en la fosa ilíaca derecha) y a la palpación en la misma zona se determina dolor, borborigmos o crepitación de burbujas finas. Hacia el final de la primera semana aumentan el hígado y el bazo.
Período de estado
El período de estado se caracteriza por una intoxicación máxima y hiperpirexia. El paciente puede desarrollar status typhosus (estado tífico): obnubilación, estupor, desorientación en el espacio y en el tiempo, alucinaciones y, con menor frecuencia, excitación psicomotriz o psicosis aguda.
La piel permanece pálida. Entre el 8.° y el 10.° día de la enfermedad aparece en la piel del abdomen y del tórax un exantema roseoloso escaso característico. Un signo diagnóstico importante es el fenómeno de brotes sucesivos, en el cual nuevos elementos del exantema aparecen durante todo el período febril, mientras que los antiguos desaparecen en un plazo de 2 a 3 días.
Se mantiene la hipotensión arterial, los tonos cardíacos están apagados y el pulso puede adquirir carácter dicroto. En raras ocasiones se detectan úlceras necróticas específicas en el anillo linfigofaríngeo (angina de Duguet). En este mismo período (que corresponde a la segunda y tercera semana de los cambios patomorfológicos —fase de necrosis y formación de úlceras «sucias»—) aumenta drásticamente el riesgo de complicaciones específicas mortales: perforación intestinal y hemorragia intestinal.
Período de convalecencia y tipos de fiebre
En el período de convalecencia la temperatura comienza a descender. Para la fiebre tifoidea es característica la anfíbola, con oscilaciones significativas entre las cifras matutinas y vespertinas de la temperatura corporal. Disminuye gradualmente la intoxicación y se normalizan las dimensiones de los órganos parenquimatosos. Sin embargo, las manifestaciones del síndrome asteno-vegetativo persisten durante mucho tiempo.
Las curvas térmicas en la fiebre tifoidea son variadas:
- Trapezoidal (de Wunderlich).
- Ondulante (de Botkin).
- Intermitente o séptica (de Kildiushévsky).
- Irregular (la más típica en el curso actual de la enfermedad).
Clasificación y gravedad del curso
Según el curso clínico, se distinguen formas típicas y atípicas. Entre las atípicas se incluyen las abortivas (interrupción rápida de la evolución de la enfermedad y curación, frecuente en vacunados) y las formas ambulatorias frustas. Estas últimas se presentan en las condiciones actuales en casi el 50 % de los casos, se acompañan de una sintomatología escasa, febrícula de corta duración y solo se diagnostican mediante pruebas de laboratorio.
La gravedad del curso típico está determinada por el síndrome de intoxicación:
- Leve: temperatura hasta cifras subfebriles o febriles, sin encefalopatía.
- Moderada: la fiebre dura al menos dos semanas, neurotoxicosis manifiesta (letargo, estupor, inversión del sueño).
- Grave: hiperpirexia, estado tífico precoz, delirio, signos meníngeos, síndrome hemorrágico o shock tóxico-infeccioso.
Importante: Independientemente del grado de intoxicación, ante el desarrollo de complicaciones específicas (perforación, hemorragia), el estado del paciente se clasifica automáticamente como grave.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué fases de cambios patomorfológicos en el aparato linfático del intestino atraviesa la fiebre tifoidea?
Los cambios patomorfológicos en el intestino durante la fiebre tifoidea pasan por cinco fases sucesivas, que corresponden a las semanas de la enfermedad.
- Fase de tumefacción medular (1.ª semana): aumento de las placas de Peyer y de los folículos solitarios con proliferación de macrófagos que fagocitan Salmonella typhi.
- Fase de necrosis (2.ª semana): necrotización de los folículos con riesgo de hemorragia.
- Fase de ulceración (3.ª semana): desprendimiento de las masas necróticas y formación de úlceras «sucias».
- Fase de úlceras «limpias» (4.ª semana): úlceras con fondo liso, surge un alto riesgo de perforación intestinal.
- Fase de cicatrización de las úlceras (5.ª-6.ª semana): formación de cicatrices delicadas y restitución del tejido linfoide.
¿Qué métodos de diagnóstico de laboratorio específico se utilizan para confirmar la fiebre tifoidea?
Para la confirmación de laboratorio de la fiebre tifoidea se emplean métodos de investigación bacteriológica e inmunológica.
- Método bacteriológico: hemocultivo para el aislamiento de la hemocultura, coprocultivo para el aislamiento de la coprocultura, urocultivo para el aislamiento de la urocultura; así como el aislamiento de bilicultura mediante la siembra en medios diagnósticos. La sangre se siembra en caldo bilis (medio de Rappaport); las heces y la orina, en medios de Ploskirev, Endo y agar nutritivo con glucosa.
- Métodos inmunológicos:
- detección de antígenos del bacilo tífico: reacción de coaglutinación, ELISA;
- detección de anticuerpos contra los antígenos del bacilo tífico: reacción de Widal, hemoaglutinación indirecta con diagnosticados eritrocitarios O, Vi, H; el diagnóstico serológico puede tener en cuenta el aumento del título de anticuerpos específicos en sueros pareados.
¿Con qué enfermedades infecciosas se realiza el diagnóstico diferencial de la fiebre tifoidea?
El diagnóstico diferencial de la fiebre tifoidea se realiza con enfermedades que cursan con fiebre alta prolongada e intoxicación grave, así como con varias infecciones similares. Las fuentes indican:
- paratifo A y B;
- formas generalizadas de salmonelosis;
- formas generalizadas de yersiniosis;
- tifus exantemático;
- gripe;
- malaria;
- tularemia;
- leptospirosis;
- opistorquiasis;
- sepsis;
- neumonía;
- pielonefritis;
- tuberculosis miliar.
En la primera semana de la enfermedad, la fiebre tifoidea se diferencia de la gripe, el tifus exantemático, la malaria y la neumonía.
Signo de Pádalka: caída (apagamiento) del sonido de percusión en la región inguinal (fosa ilíaca derecha) debido al aumento de los ganglios linfáticos mesentéricos.
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué día aparece el exantema y cuál es su aspecto?
El exantema surge entre el 8.° y el 10.° día de la enfermedad. Es un exantema roseoloso escaso, localizado predominantemente en la piel del tórax y del abdomen. Se caracteriza por el «fenómeno de brotes sucesivos».
¿En qué consiste el fenómeno de inversión del sueño?
Es un signo específico de neurotoxicosis del período inicial: el paciente experimenta una somnolencia marcada durante el día, mientras que por la noche sufre de insomnio o duerme de manera muy superficial.
¿Qué aspecto tiene la lengua de un paciente con fiebre tifoidea?
La lengua está notablemente edematosa y cubierta por una capa espesa, sobre cuyo fondo solo los bordes y la punta permanecen libres (limpios). En las superficies laterales se aprecian claramente las impresiones dentales.
¿Qué significa el concepto de estado tífico?
Es una manifestación de neurotoxicosis extrema en el punto álgido de la enfermedad. El paciente se encuentra obnubilado, estuporoso, desorientado; pueden observarse alucinaciones y delirio en el contexto de hiperpirexia.
Qué más repasar sobre el tema
- Patogenia de la fiebre tifoidea y estadios de los cambios morfológicos intestinales por semanas.
- Bacteriosecreción y portador crónico: persistencia de formas L del patógeno.
- Complicaciones específicas y no específicas: clínica de la hemorragia intestinal y perforación.
- Características de la estructura antigénica de Salmonella typhi (antígenos O, Vi, H).
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