Evaluación del estado antes de iniciar el tratamiento
La prescripción de un tratamiento fundamentado comienza por determinar la forma de la enfermedad (típica, atípica, frusta) y evaluar el grado de gravedad.
Los criterios de gravedad incluyen:
- la intensidad y duración de la fiebre;
- la magnitud de las manifestaciones tóxicas generales (cefalea, letargo, adinamia, obnubilación);
- la presencia de encefalopatía hasta el desarrollo de un estado «tifoideo»;
- la presencia de complicaciones.
Es importante tener en cuenta las patologías concomitantes. Las enfermedades gastrointestinales crónicas, las helmintiasis y las infecciones protozoarias (amebiasis, giardiasis, balantidiasis) reducen la resistencia natural del intestino, lo que favorece un curso más grave de la infección y el establecimiento de un estado de portador crónico de bacterias S. typhi.
Antibioticoterapia conservadora
Hasta obtener los resultados del urocultivo o coprocultivo bacteriológico, el tratamiento puede iniciarse de forma empírica. En la práctica clínica, los fármacos de elección suelen ser los antibióticos del grupo de las fluoroquinolonas. Por ejemplo, es eficaz la administración de ciprofloxacino a una dosis de 500 mg dos veces al día.
Atención: el uso de antipiréticos convencionales y sulfonamidas en la etapa prehospitalaria ante un cuadro típico de fiebre tifoidea suele ser ineficaz. La fiebre se mantiene en cifras altas y la intoxicación empeora. El médico tiene la obligación de evaluar periódicamente la evolución: si no hay efecto o se desarrollan recidivas, el esquema de tratamiento debe modificarse de inmediato.
Pautas clínicas para iniciar el tratamiento
La decisión de hospitalizar e iniciar el tratamiento a menudo se basa en datos objetivos típicos. Los criterios clásicos de la fiebre tifoidea incluyen:
- Fiebre alta prolongada con bradicardia relativa (por ejemplo, pulso de 80 lpm con 39,4 °C) e hipotensión.
- Roséolas aisladas en la piel del abdomen (aparecen entre el 8.° y el 10.° día de la enfermedad).
- Cambios específicos en la lengua: engrosada, con «impresiones» dentales en los bordes, densamente saburral con una capa gris o marrón en la raíz (mientras que la punta de la lengua permanece limpia).
- Hepatosplenomegalia, meteorismo, sensibilidad y borborigmos en la fosa ilíaca derecha.
- Signo de Padalka: acortamiento del sonido a la percusión en la fosa ilíaca derecha.
Los análisis de laboratorio en el hemograma revelan leucopenia, anosinofilia, neutropenia con desviación a la izquierda y linfocitosis relativa.
Tratamiento quirúrgico y complicaciones
Ante el desarrollo de complicaciones que pongan en peligro la vida, las tácticas conservadoras se sustituyen por las quirúrgicas.
La perforación de úlceras tifoideas (generalmente en el yeyuno) provoca peritonitis purulenta. Se manifiesta con dolor abdominal intenso, debilidad extrema, caída de la presión arterial, sudor frío y taquicardia. A la palpación, se observa defensa muscular en la pared abdominal anterior, desaparición del peristaltismo y signos marcados de irritación peritoneal. Se requiere laparotomía urgente.
La hemorragia intestinal puede aparecer de forma repentina. Lo indica un cambio drástico en el estado del paciente: la temperatura corporal cae (por ejemplo, de 38,9 °C a 37,2 °C), aumentan los mareos, los tonos cardíacos se vuelven apagados, aparece taquicardia y la presión arterial desciende rápidamente. A diferencia de la perforación, los signos de irritación peritoneal están ausentes en la hemorragia.
Control del desenlace y alta
El plan de manejo del paciente incluye obligatoriamente la definición de los criterios de curación clínica y el control de la sanación del organismo. El alta del convaleciente solo es posible tras confirmar la remisión analítica.
Para evaluar la evolución se emplean métodos inmunológicos: reacción de coaglutinación, ELISA (detección de antígenos), reacción de Widal y la prueba de hemoaglutinación indirecta (detección de anticuerpos). Un signo fiable de curación y confirmación retrospectiva del diagnóstico es el cuádruple incremento en los títulos de anticuerpos frente a los antígenos del bacilo tífico.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué complicaciones específicas de la fiebre tifoidea existen, además de la perforación de úlceras y la hemorragia intestinal?
La única complicación específica de la fiebre tifoidea, además de la perforación intestinal y la hemorragia intestinal, es el shock tóxico-infeccioso.
- El shock tóxico-infeccioso es un cuadro grave cuyo tratamiento se realiza según el esquema estándar para la reanimación del shock.
Otras posibles consecuencias de la enfermedad se clasifican como no específicas (lesiones focales secundarias). Estas incluyen neumonía, tromboflebitis, colecistitis, cistitis, miocarditis, parotiditis y otitis, las cuales son provocadas por la incorporación de flora bacteriana secundaria o por la diseminación hematógena del patógeno.
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué sirve como confirmación diagnóstica de laboratorio absoluta para la fiebre tifoidea?
La confirmación absoluta es el aislamiento del cultivo del patógeno a partir de medios normalmente estériles: hemocultivo, mielocultivo o cultivo de roséolas.
¿En qué casos el coprocultivo o el urocultivo confirman el diagnóstico?
El aislamiento del patógeno a partir de heces u orina confirma el diagnóstico únicamente ante un cuadro clínico típico y bajo la condición de un incremento de 4 veces en los títulos de anticuerpos específicos durante la evolución.
¿Cómo diferenciar clínicamente la hemorragia intestinal de la perforación de úlceras?
En la hemorragia intestinal se observa caída de la presión arterial y taquicardia acompañadas de una disminución de la temperatura, pero los signos de irritación peritoneal están ausentes. En la perforación se desarrolla peritonitis con dolor agudo, tensión en los músculos abdominales y ausencia de peristaltismo.
Qué más repasar sobre el tema
- Patogenia de la formación de úlceras tifoideas e hiperplasia de los ganglios linfáticos mesentéricos.
- Métodos diagnósticos inmunológicos: hemoaglutinación indirecta, ELISA y reacción de Widal en la evolución.
- Mecanismo de desarrollo del signo de Padalka y de la bradicardia relativa.
- Portador crónico de S. typhi: establecimiento y pautas de actuación.
- Diagnóstico diferencial de la fiebre tifoidea con la salmonelosis y la disentería.
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