Prevención primaria y control epidemiológico
La base para prevenir la propagación de la fiebre tifoidea es la interrupción del mecanismo de transmisión de la infección y la identificación de fuentes potenciales. Ante el ingreso de un paciente con fiebre prolongada e intoxicación, es de suma importancia precisar la anamnesis epidemiológica.
El médico tiene la obligación de averiguar los siguientes hechos:
- Estancia del paciente en focos de infecciones intestinales (incluidas regiones endémicas, por ejemplo, el Cáucaso Norte).
- Consumo de agua no hervida de fuentes dudosas (fuentes abiertas, pozos poco profundos, suministro de agua técnica).
- Presencia en el entorno cercano de enfermos que hayan padecido recientemente enfermedades tifo-paratíficas o portadores crónicos bacterianos.
Cualquier sospecha de enfermedad tifo-paratífica requiere medidas organizativas inmediatas, siendo la principal la elaboración y presentación de una notificación urgente al servicio sanitariosepidemiológico para la investigación del foco.
Medidas antiepidémicas y aislamiento
El paciente con sospecha de fiebre tifoidea está sujeto a hospitalización obligatoria en un hospital especializado en enfermedades infecciosas. Dejar al paciente en casa es categóricamente inadmisible, ya que esto crea un riesgo directo de contagio para quienes lo rodean.
Las indicaciones para la hospitalización inmediata son:
- Duración del periodo febril.
- Gravedad del síndrome de intoxicación (astenia, insomnio, anorexia).
- Aparición de signos de generalización del proceso infeccioso.
En el hospital se garantiza el aislamiento total del paciente. Se prescribe reposo estricto en cama y una dieta terapéutica especializada de protección (Dieta n.º 4). Para monitorizar la evolución del estado, se realiza una termometría regular con un intervalo de 3 horas. Se prescribe terapia antibacteriana y desintoxicante, sin embargo, debe recordarse que en las etapas iniciales puede observarse la ausencia de un efecto clínico visible tras la administración de antibióticos.
Prevención secundaria: prevención de complicaciones
Un aspecto sumamente importante en el manejo del paciente es la prevención y detección precoz de complicaciones específicas que pueden provocar la muerte. Estas incluyen la hemorragia intestinal y la perforación intestinal con el desarrollo de peritonitis purulenta aguda.
La hemorragia intestinal suele manifestarse con signos paradójicos: aumento de la taquicardia en combinación con una caída brusca de la temperatura corporal, hipotensión y mareos. Ante la sospecha de hemorragia, se requiere diagnóstico de urgencia: determinación urgente de los niveles de hemoglobina, eritrocitos y hematocrito, inspección de las heces (si estas están ausentes, tacto rectal). La prevención del empeoramiento clínico incluye reposo absoluto, ayuno, aplicación de frío en la región abdominal y terapia hemostática.
La perforación intestinal suele presentarse en la 2.ª o 3.ª semana de la enfermedad. Los factores de riesgo de un desenlace desfavorable son la presencia de la propia perforación, el ingreso tardío al hospital y el tratamiento tardío. Ante el desarrollo de peritonitis, se requiere el traslado urgente del paciente a un servicio de cirugía de enfermedades infecciosas para la administración parenteral de antibióticos combinados e intervención quirúrgica.
Tamizaje de laboratorio y confirmación del diagnóstico
Para una correcta delimitación del foco infeccioso, es necesaria la confirmación diagnóstica mediante laboratorio. El plan de estudios incluye:
- Métodos bacteriológicos: hemocultivo en caldo bilis (medio de Rapoport), así como coprocultivo y urocultivo en medios de Ploskirev, Endo y agar nutritivo B.
- Estudios serológicos: reacción de Widal, HAHI con diagnosticones de Salmonella O, Vi y H, así como coaglutinación (detección de antígenos y anticuerpos tifoideos).
- Hemograma completo: los marcadores característicos son leucopenia, anosinofilia (ausencia de eosinófilos), desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria y velocidad de sedimentación globular (VSG) normal o ligeramente disminuida.
La corrección del tratamiento siempre se realiza únicamente tras el aislamiento del patógeno (por ejemplo, S. typhi grupo D) y la obtención del antibiograma con la determinación de la sensibilidad a los quimioterápicos.
Alerta clínica y formas atípicas
Para lograr el aislamiento oportuno de la fuente de infección, el médico debe saber reconocer cuadros clínicos atípicos. Por ejemplo, la fiebre tifoidea puede presentarse bajo la máscara de una patología respiratoria aguda (traqueobronquitis, neumonía), en la que el paciente es tratado durante un tiempo prolongado con ampicilina, manteniendo la intoxicación y presentando deposiciones blandas. En tales casos, el coprocultivo ayuda a detectar la infección.
También es importante realizar el diagnóstico diferencial con la disentería. En la fiebre tifoidea, la intoxicación prevalece sobre la disfunción gastrointestinal y no hay síntomas de rectocolitis espástica. Se debe prestar atención al complejo sintomático clásico: fiebre alta, palidez, elementos aislados de exantema roseoloso en el abdomen, bradicardia relativa, hipotensión, lengua «tifoidea» (saburral, cubierta con una capa blanca), meteorismo, borborigmos en la fosa ilíaca derecha y hepatoesplenomegalia. Asimismo, en personas con un estilo de vida marginal, se puede sospechar el diagnóstico incluso en ausencia de exantema y hepatomegalia en el momento de la exploración. Requieren un control especial los casos de reagudización (recaída) durante la suspensión de fármacos, que se manifiestan con febrícula, esplenomegalia y la aparición recurrente de roséolas.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Con qué enfermedades infecciosas es necesario realizar el diagnóstico diferencial de la fiebre tifoidea?
El diagnóstico diferencial de la fiebre tifoidea se realiza con patologías que cursan con fiebre alta prolongada e intoxicación marcada:
- tifus exantemático;
- formas generalizadas de salmonelosis;
- sepsis;
- pielonefritis;
- neumonía.
En la primera semana de la enfermedad, la fiebre tifoidea también debe diferenciarse de:
- gripe;
- tifus exantemático;
- malaria;
- neumonía.
¿Cuáles son los criterios y las reglas para el alta hospitalaria de los convalecientes de fiebre tifoidea?
El alta de los convalecientes de fiebre tifoidea está vinculada al control del desenlace de la enfermedad:
- establecimiento de los criterios de curación clínica;
- control de la depuración del patógeno (sanación);
- determinación de los plazos y condiciones para el alta del convaleciente.
Tras la curación clínica, se realiza obligatoriamente un estudio microbiológico (cultural) de control por triple duplicado en medios biológicos:
- estudio de heces: coprocultivo para patógenos de la fiebre tifoidea y paratifoideas (Salmonella typhi);
- estudio de orina: urocultivo para patógenos bacterianos.
Tras el alta, se realiza un seguimiento dispensario de los pacientes recuperados en el consultorio de enfermedades infecciosas (CEI) de la clínica ambulatoria.
Para memorizar la tríada clásica de exploración en la fiebre tifoidea: «BRA-RO-TI» — BRAdicardia (relativa), exantema ROseoloso en el abdomen, lengua TIfoidea (saburral, seca).
Preguntas de clases y exámenes
El paciente debe ser hospitalizado obligatoriamente en un hospital de enfermedades infecciosas para su aislamiento, estudio y tratamiento.
El paciente está sujeto a hospitalización obligatoria en un hospital de enfermedades infecciosas para su aislamiento estricto, exploración y tratamiento antibacteriano.
¿Qué medios de cultivo se utilizan para el hemocultivo ante la sospecha de fiebre tifoidea?
Para el hemocultivo (aislamiento del hemocultivo) se utiliza caldo bilis: el medio de Rapoport.
¿Cuáles son los marcadores clínicos de hemorragia intestinal en desarrollo en la fiebre tifoidea?
Los marcadores principales son el aumento de la taquicardia en el contexto de una disminución brusca de la temperatura corporal, caída de la presión arterial (hipotensión) y mareos.
¿Qué cambios en el hemograma completo son típicos de la fiebre tifoidea?
Son características la leucopenia, la anosinofilia (0 % de eosinófilos), la desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria y una VSG baja.
Qué más repasar sobre el tema
- Características del diagnóstico diferencial entre la fiebre tifoidea y la disentería aguda.
- Táctica de manejo de pacientes en caso de desarrollo de peritonitis purulenta aguda secundaria a una perforación intestinal.
- Causas y signos prodrómicos de la reagudización (recaída) de la fiebre tifoidea tras la suspensión de los antibióticos.
- Diagnóstico serológico: interpretación de las reacciones de Widal y HAI con diferentes antígenos.
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