Diagnóstico de la fiebre tifoidea

Confirmación diagnóstica por laboratorio

El diagnóstico etiológico de la fiebre tifoidea se establece exclusivamente sobre la base de los datos de laboratorio. El cuadro clínico solo permite sospechar la infección e iniciar la búsqueda diferencial.

La base del diagnóstico es el método bacteriológico: el aislamiento del cultivo del agente causal. Dependiendo de la etapa de la enfermedad, se toma de la paciente o del paciente diverso material biológico:

• Sangre (hemocultivo);
• Orina (urocultivo);
• Heces (coprocultivo).

En la etapa de convalecencia o para el diagnóstico retrospectivo se utilizan métodos serológicos. La confirmación se obtiene mediante un incremento significativo del título de anticuerpos específicos al estudiar los sueros pareados del paciente.

Diagnóstico diferencial en la primera semana

Debido a la similitud del cuadro clínico temprano, la fiebre tifoidea debe diferenciarse de varias infecciones. En primer lugar, se excluyen los paratifos A y B y las salmonelosis generalizadas. Estas se caracterizan por una intoxicación menos pronunciada, un período febril más corto y la aparición temprana (final de la 1.ª semana) de una erupción más abundante. En el análisis de sangre de estas infecciones, a diferencia de la fiebre tifoidea, se observa leucocitosis con persistencia de eosinófilos.

Asimismo, en las fases iniciales, el diagnóstico diferencial se realiza con:

• Gripe. Se diferencia por un inicio agudo, fiebre corta (hasta 5 días) y mialgias. Es típico el dolor intenso en las regiones frontal y temporal, así como el dolor al mover los ojos. A partir del 2.º día se añaden síntomas de traqueítis. En los frotis de las fosas nasales se pueden detectar antígenos virales (ELISA).
• Tifus exantemático. Tiene un valor clave la anamnesis epidemiológica (pediculosis). El inicio es agudo, acompañado de insomnio, cefalea intensa y psicosis productivas. Se detectan signos endoteliales positivos (de Chiari-Avsyn, de Rosenberg) y el signo de Govorov-Godelier. La erupción roséolo-petequial en el tronco aparece al 4.º-5.º día de la enfermedad. En la sangre se detectan anticuerpos contra Rickettsia prowazekii.
• Malaria. Se caracteriza por su relación con regiones endémicas. La fiebre adopta la forma de paroxismos periódicos con escalofríos intensos y sudores. Se desarrolla precozmente hepatoesplenomegalia. El diagnóstico se confirma encontrando plasmodios en la gota gruesa de sangre.

Diagnóstico diferencial a partir de la segunda semana

En etapas más tardías (a partir de la 2.ª semana), el espectro de diagnósticos probables cambia. La fiebre tifoidea debe distinguirse de:

1. Mononucleosis infecciosa (infección por VEB). La enfermedad cursa con fiebre prolongada, hepatoesplenomegalia, amigdalitis marcada (incluso necrótica) y linfadenopatía (especialmente de los ganglios occipitales). Un marcador diagnóstico importante es la aparición de una erupción cutánea abundante al tomar ampicilina. Los hallazgos de laboratorio revelan mononucleares atípicos, linfocitosis absoluta y anticuerpos IgM contra el virus de Epstein-Barr.
2. Brucelosis. La enfermedad está relacionada con el consumo de productos cárnicos y lácteos crudos y el contacto con animales. Se manifiesta con fiebre alta prolongada, poliadenopatía y síndrome hepatoesplenomegalia. Una característica específica es que el paciente mantiene un estado general y una capacidad de trabajo satisfactorios durante mucho tiempo. El diagnóstico se confirma mediante el aislamiento de hemocultivos y mielocultivos, y la intradermorreacción de Burnet.

Además, se descartan la tularemia, la yersiniosis, la leptospirosis, la sepsis y la tuberculosis miliar.

Principios de tratamiento y régimen de actividad

Los pacientes deben ser hospitalizados obligatoriamente en un hospital de enfermedades infecciosas. La base para prevenir complicaciones fatales (perforación intestinal y hemorragia intestinal) es un régimen de actividad estricto junto con terapia antibacteriana:

• Reposo en cama estricto: se mantiene hasta el 7.º día con temperatura normal. El esfuerzo físico (incluyendo la tos) se limita estrictamente.
• Se permite sentarse: solo desde el 7.º hasta el 10.º día de apirexia.
• Se permite caminar: a partir del 11.º día de temperatura normal.

El tratamiento etiotrópico implica un ciclo prolongado e ininterrumpido de antibióticos hasta el 10.º día de temperatura normal. Es aconsejable utilizar fluoroquinolonas (ciprofloxacino), aminoglucósidos (gentamicina) o cefalosporinas de 3.ª y 4.ª generación (ceftriaxona, cefotaxima). Debido a la duración del tratamiento, y para prevenir complicaciones causadas por la flora anaerobia, se añade metronidazol. Se prescribe la dieta n.º 4, y a partir de la 5.ª semana se pasa a la dieta n.º 13.

Normas de alta médica y seguimiento clínico (dispensarización)

Los criterios de alta están estrictamente regulados por los plazos de normalización de la temperatura (apirexia). Los pacientes que recibieron antibióticos son dados de alta no antes del 21.º día de temperatura normal. Si no se administró tratamiento etiotrópico, al 14.º día, lo que corresponde a la 6.ª semana de la enfermedad y al final de la reparación de las úlceras tifoideas.

Antes del alta, se realiza un control de la sanitización:

• Materiales: cultivo triplicado de heces y orina (con un intervalo de 2 días) + examen único de bilis (mediante sondaje duodenal).
• Condiciones: la toma de muestras comienza no antes de 2 días después de la suspensión completa de los antibióticos.

Tras el alta hospitalaria, el paciente permanece bajo supervisión médica durante 3-4 meses. Se realiza un control bacteriológico mensual, y al 4.º mes se lleva a cabo un estudio de la bilis y pruebas serológicas (inhibición de la hemoaglutinación). Para los grupos de riesgo ocupacional (industria alimentaria, suministro de agua), las normas de aptitud laboral son considerablemente más estrictas.

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Particularidades del manejo de los portadores de bacterias y del personal de colectivos específicos (grupos de riesgo)
• Signos endoteliales específicos del tifus exantemático
• Choque tóxico-infeccioso en la fiebre tifoidea
• Complicaciones de la fiebre tifoidea: perforación intestinal y hemorragia

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Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.