Lugar de la HDV en el diagnóstico diferencial
Ante el ingreso de un paciente con un cuadro clínico evidente de lesión hepática aguda, el médico está obligado a realizar una búsqueda diferencial integral. Según los algoritmos descritos en los casos clínicos, el panel serológico básico incluye obligatoriamente el cribado de los marcadores de las principales hepatitis víricas: A, B, C y D (así como la prueba de detección de la infección por el VIH).
Si el perfil serológico del paciente muestra la ausencia total de marcadores tanto de formas agudas como crónicas de las hepatitis A, B, C y D, la búsqueda clínico-epidemiológica se orienta hacia otros factores etiológicos. Por ejemplo, ante la presencia de riesgos epidemiológicos (vía de transmisión hídrica, estancia en regiones endémicas) y un cuadro específico (evolución grave en embarazadas), una prueba negativa para HDV y otros virus permite sospechar fundadamente una infección por el virus de la hepatitis E.
Síndromes generales que requieren descartar la hepatitis D
La sospecha de un origen vírico de la hepatitis (incluso con la posible participación del virus D) surge cuando el paciente presenta un cambio cíclico característico en los periodos de la enfermedad y el desarrollo de varios síndromes principales:
- Síndrome de citólisis: elevación múltiple de los valores de referencia de las transaminasas hepáticas (ALT y AST). El cociente de De Ritis suele ser inferior a 1, lo que se considera un signo típico de daño hepatocelular de origen vírico.
- Síndrome ictérico y colestasis: aumento significativo de los niveles de bilirrubina total (principalmente a expensas de la fracción directa o conjugada), presencia de pigmentos biliares en la orina (bilirrubinuria) y un incremento moderado de la fosfatasa alcalina.
- Hepatomegalia: aumento del tamaño del hígado, que a la palpación puede presentar una consistencia elástica y ser doloroso (debido a la distensión de la cápsula).
Adicionalmente, se evalúa la función sintética del hígado (mediante el nivel del índice de protrombina) para descartar una insuficiencia hepatocelular grave.
Dinámica de laboratorio y formas graves
Cuando se desarrolla una necrosis hepática masiva y una insuficiencia hepática aguda (que puede aparecer en diversas hepatitis víricas, incluidas las coinfecciones), se observa una evolución marcadamente negativa. En tales casos se registra:
- Agudización del síndrome de citólisis (aumento de la ALT hasta valores críticos).
- Hiperbilirrubinemia total.
- Descenso crítico del índice de protrombina (IP).
- Aparición de síndrome hemorrágico y encefalopatía hepática (aparición del aliento hepático característico: foetor hepaticus).
Precisamente para determinar con precisión la causa de estados tan graves, resulta fundamental realizar en las fases iniciales un cribado completo que incluya la detección o exclusión de los marcadores de HDV.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué marcadores específicos (anticuerpos, antígenos, ácidos nucleicos) se utilizan para confirmar la infección por el virus de la hepatitis D?
Para confirmar la infección por el virus de la hepatitis D se emplean marcadores serológicos y moleculares-genéticos. Marcadores específicos:
- Antígenos: antígeno del virus (HDAg), que se detecta en la fase aguda o mediante biopsia en los tejidos hepáticos.
- Anticuertos: anticuerpos precoces (anti-HDV-IgM) y anticuerpos de clase IgG (anti-HDV-IgG), cuyo título aumenta y que predominan en la infección crónica.
- Ácidos nucleicos: ARN del virus (ARN-HDV), determinado mediante PCR de forma cualitativa y cuantitativa para confirmar la replicación activa.
Es condición obligatoria la presencia de marcadores de infección por VHB.
¿La presencia de qué virus ayudante es obligatoria para la replicación del virus de la hepatitis D?
Para la replicación del virus de la hepatitis D se requiere obligatoriamente un virus ayudante: el virus de la hepatitis B (VHB). El HDV es un virus defectuoso y utiliza el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) como cubierta externa (supercápside) para formar una partícula vírica completa y penetrar en los hepatocitos.
¿Cuáles son las principales vías de transmisión del virus de la hepatitis D?
El principal mecanismo de transmisión del virus de la hepatitis D confirmado en las fuentes es el parenteral.
La infección por HDV solo es posible en presencia de una infección por VHB: como coinfección en caso de infección simultánea por VHB y HDV, o como superinfección en un paciente con infección crónica por VHB / portador de HBsAg.
¿En qué se diferencian clínica y analíticamente la coinfección B+D de la superinfección por el virus D sobre una hepatitis B crónica?
La coinfección B+D y la superinfección por HDV sobre una hepatitis B crónica se diferencian por el estado basal del paciente, la evolución clínica, los signos analíticos y los desenlaces.
| Característica | Coinfección VHB + VHD | Superinfección por VHD sobre una VHCB |
|---|---|---|
| Condiciones de aparición | Infección simultánea por VHB y VHD | Infección por VHD de un paciente que ya presenta una infección crónica por VHB o es portador de HBsAg |
| Curso clínico | El debut es idéntico a la hepatitis B aguda; se caracteriza por un curso bifásico con una exacerbación clínico-enzimática en las semanas 2 a 4 del periodo ictérico | Pronóstico desfavorable; en la mayoría se describe un curso ondulatorio con recidivas repetidas, y en el 25-27% un curso progresivo con rápida reducción del tamaño hepático, necrosis masiva y EHA manifiesta |
| Hallazgos de laboratorio | Se caracteriza por el predominio de la AST sobre la ALT; es posible una disminución del IP y la detección de marcadores de fase aguda anti-HBc IgM y anti-HDc IgM | El diagnóstico se basa en la detección de marcadores de hepatitis D aguda sobre un fondo de marcadores de hepatitis B crónica |
| Desenlaces | Se describe curación en el 75% de los casos; cronicidad en el 5-10% de los casos | Aproximadamente un 30% de desenlace mortal; alrededor del 70% de cronicidad con alta actividad y rápida formación de cirrosis hepática |
Preguntas de clases y exámenes
¿Para qué se prescribe la prueba de marcadores de la hepatitis D?
El cribado de marcadores de HDV (junto con los virus A, B y C) es un paso obligatorio para excluir coinfecciones y verificar con precisión el diagnóstico de afectación hepática vírica aguda.
¿Qué parámetros de laboratorio indican la necesidad de buscar virus hepatotropos?
En primer lugar, un síndrome de citólisis pronunciado (aumento múltiple de ALT y AST, cociente de De Ritis < 1) y un síndrome colestásico con ictericia.
Qué más repasar sobre el tema
- Hepatitis vírica aguda E: características clínicas en embarazadas
- Criterios de desarrollo de insuficiencia hepática fulminante
- Diagnóstico mediante marcadores de la hepatitis vírica aguda B
- Síndromes de citólisis y colestasis: diferenciación analítica
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