Clasificación y propiedades de los virus hepatotrópicos
Las propiedades biológicas de los virus determinan sus mecanismos de transmisión y sus resultados clínicos. Todos los agentes patógenos se dividen en dos grupos principales:
- Con mecanismo fecal-oral (hepatitis A y E). Son virus simples que contienen ARN y carecen de supercápide. Son altamente inmunogénicos, por lo que la infección tiene un carácter autolimitado. El organismo reconoce la amenaza y desencadena la apoptosis de los hepatocitos infectados, lo que permite limpiar cuidadosamente los tejidos sin riesgo de evolución hacia una forma crónica.
- Con mecanismo parenteral (hepatitis B, C, D). Son virus complejos que poseen una envuelta externa (además, el virus defectuoso D toma prestado el supercápide del virus B). Utilizan la táctica de «evasión inmunitaria» y no estimulan una apoptosis adecuada. Esto conduce a una persistencia prolongada de la viremia, un alto riesgo de cronificación y, como consecuencia, al desarrollo probable de cirrosis y procesos neoplásicos.
Patogenia de la lesión hepática
El papel principal en la destrucción del tejido hepático lo desempeña la citólisis inmunomediada. El sistema inmunitario ataca a las células infectadas en dos etapas: a través de la respuesta celular (células NK y linfocitos T citotóxicos) y la humoral (los macrófagos llevan a cabo la citotoxicidad dependiente de anticuerpos).
La muerte del hepatocito pasa por fases estrictas:
- Lesión de la membrana celular y aumento de la permeabilidad.
- Desequilibrio iónico: salida de potasio, entrada de sodio y calcio.
- Cambios metabólicos intracelulares y tumefacción celular.
- Destrucción de las membranas intracelulares.
- Autólisis hidrolítica: ruptura de los lisosomas con liberación de enzimas que degradan proteínas y ácidos nucleicos.
La muerte celular masiva provoca el desarrollo de inflamación mesenquimatosa. Se activan las células de Kupffer, se liberan citocinas proinflamatorias y se produce la exudación de plasma en el estroma. En el laboratorio, este proceso se confirma mediante el aumento de las transaminasas (principalmente ALT) y la elevación de la prueba de timol debido a la síntesis de proteínas de fase aguda.
Manifestaciones clínicas y síndromes
El curso de las hepatitis virales agudas se basa en la combinación de signos de intoxicación y lesión hepática local. El síndrome de intoxicación se manifiesta al máximo en el período prodrómico y refleja directamente la intensidad de la respuesta inmunitaria.
Variantes del curso del período prodrómico:
- Gripal: fiebre, escalofríos, dolores corporales, debilidad.
- Diséptico: pérdida de apetito, náuseas, dolor epigástrico, diarrea.
- Astenovegetativo: normotermia, somnolencia pronunciada, irritabilidad, mareos.
- Mixto: combinación de diversos síntomas.
- Artrálgico: característico de las hepatitis parenterales, surge debido al daño capilar causado por inmunocomplejos circulantes (CIC).
En el período ictérico, la intoxicación suele remitir, pero pasan a un primer plano el síndrome ictérico (resultado de la citólisis y del fallo en la excreción de bilirrubina) y el síndrome colestásico. La colestasis intrahepática se desarrolla debido a la inhibición tóxica de las proteínas transportadoras y a la compresión física de las vías biliares por el estroma edematoso. Clínicamente se manifiesta con ictericia persistente, acolia, coluria y prurito cutáneo tortuoso.
Insuficiencia hepática aguda y complicaciones
En caso de necrosis tisular hepática extensa (citólisis masiva), el órgano disminuye bruscamente de tamaño y el paciente se enfrenta a complicaciones potencialmente mortales: la insuficiencia hepatocelular aguda. Su esencia radica en el fallo global de las funciones de los hepatocitos:
- Alteración de la detoxificación: se bloquea la síntesis de urea y se disparan los niveles de amoníaco en sangre. Esta neurotoxina se convierte en la principal responsable del desarrollo de la encefalopatía hepática aguda.
- Fallo de la función de síntesis proteica: una caída brusca en la producción de factores de coagulación conduce al síndrome hemorrágico (hemorragias, descenso del índice de protrombina).
- Disminución del nivel de albúminas: la hipoalbuminemia (cuyo marcador es el descenso de la prueba de sublimado) conduce a una caída de la presión oncótica de la sangre. En combinación con la acumulación de toxinas y el hiperaldosteronismo secundario, esto desencadena un síndrome edematoso-ascítico grave.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿A través de qué mecanismos los virus de las hepatitis parenterales (B, C, D) escapan de la respuesta inmunitaria?
En las fuentes sobre hepatitis virales agudas con mecanismo de transmisión parenteral (B, C, D), se indican los siguientes mecanismos de «evasión inmunitaria»:
- los virus tienen una estructura antigénica compleja, propensa a mutaciones;
- inician de manera insuficiente la apoptosis de las células infectadas, lo que impide que el organismo se deshaga rápidamente del patógeno;
- es característica la persistencia prolongada, a menudo de por vida, del virus en el organismo;
- es posible la replicación extrahepática del virus.
Para el VHC se describen adicionalmente:
- localización extrahepática en ganglios linfáticos, médula ósea y bazo;
- replicación dentro de los monocitos y otras células inmunitarias con alteración de su función y cooperación celular;
- anergia de linfocitos T debido a la heterogeneidad genética del virus, alta actividad mutacional, tasas rápidas de replicación y linfotropismo;
- respuesta humoral ineficaz: los anticuerpos se producen en exceso, pero tienen un potencial neutralizante del virus mínimo y no protegen contra la reinfección.
Para el virus de la hepatitis B también se describe el mecanismo de persistencia y latencia: la integración del genoma viral en el ADN de la célula huésped sin la expresión de antígenos virales en la membrana.
¿Qué marcadores serológicos (antígenos y anticuerpos) confirman el diagnóstico de hepatitis vírica aguda B?
La confirmación de la hepatitis vírica aguda B se lleva a cabo mediante la detección de marcadores específicos del VHB:
- HBsAg;
- HBeAg;
- anti-HBc IgM.
Para el diagnóstico diferencial con las hepatitis virales también se indica la detección del ADN del virus VHB.
¿En qué se diferencian la actividad de la ALT y la AST en las hepatitis virales y qué es el coeficiente de De Ritis?
Las diferencias en la actividad de las aminotransferasas se deben a su topografía intracelular, lo que permite evaluar la gravedad de la lesión hepática. El coeficiente de De Ritis refleja la relación entre estas enzimas.
| Característica | ALT | AST |
|---|---|---|
| Localización | Exclusivamente en el citoplasma celular | Tiene fracción citoplasmática y mitocondrial |
| Dinámica | Se elimina del torrente sanguíneo más lentamente | La fracción mitocondrial pasa a la sangre en caso de lesión grave |
Para la lesión hepática viral aguda es característica la predominio de la ALT, mientras que el coeficiente de De Ritis es inferior a 1.
Las variantes del período prodrómico (preictérico) son fáciles de recordar mediante la regla nemotécnica correspondiente: Gripal, Astenovegetativo, Diséptico, Mixto.
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