Métodos mecánicos básicos de hemostasia
Para lograr una hemostasia fiable en cirugía se emplean cuatro grupos principales de métodos. El grupo más extenso y significativo es el de los métodos mecánicos.
Las maniobras básicas incluyen:
- Ligadura del vaso en la herida. Es el método más fiable. El cirujano aísla los extremos central y periférico del vaso lesionado, los sujeta con pinzas hemostáticas y aplica ligaduras.
- Torsión del vaso. Se emplea en lesiones de vasos de pequeño calibre. El extremo se sujeta con una pinza y se realizan movimientos de rotación hasta la cesación completa de la salida de sangre.
- Taponamiento de la herida. Está indicado en heridas pequeñas y hemorragias de vasos pequeños. Se introducen en la cavidad torundas secas o gasa impregnada en antiséptico. Ejemplos clásicos son el taponamiento anterior y posterior en las epistaxis, así como el taponamiento uterino.
- Clips vasculares (clipeado). Se utiliza si la ligadura del origen es difícil o técnicamente imposible. Se aplican clips metálicos (frecuentemente de plata) sobre el vaso. Tras lograr la hemostasia, la táctica quirúrgica puede incluir la extirpación parcial de un órgano (resección gástrica por úlcera), la extirpación total (esplenectomía por rotura esplénica) o la sutura (del tejido hepático lesionado).
Casos complejos y ligadura a distancia
A veces no es posible realizar la ligadura estándar directamente en el foco de la herida. En tales situaciones se recurre a técnicas alternativas:
- Ligadura a distancia. Está indicada cuando es imposible localizar los extremos del vaso (por ejemplo, en heridas de las arterias carótidas) o en hemorragias secundarias donde la pared está destruida dentro de un infiltrado inflamatorio denso. Se expone el vaso y se liga en un punto proximal al sitio de la lesión. El principal inconveniente del método es la falta de garantía de una detención completa de la hemorragia procedente del extremo distal de la arteria y a través de los vasos colaterales.
- Sutura en masa (transfixión). Si no se logra aislar fiablemente los extremos, el vaso se liga junto con los tejidos blandos circundantes.
- Dejar la pinza en la herida. En casos graves, cuando se ha colocado la pinza pero no es posible aplicar la ligadura, el instrumento se deja directamente en la herida durante un tiempo prolongado (8–12 días). Este tiempo es suficiente para la formación de un trombo estable.
Sutura vascular
Cuando es necesario restablecer la permeabilidad y conservar el flujo sanguíneo normal a través de una arteria principal, se recurre a la aplicación de una sutura vascular.
Se exigen requisitos estrictos a la sutura:
- Hermeticidad perfecta.
- Mínima presencia de material de sutura dentro de la luz del vaso.
- Conservación del flujo sanguíneo laminar (sin estenosis de la luz ni turbulencias patológicas).
Las suturas pueden ser manuales (realizadas con agujas atraumáticas) y mecánicas. El tipo óptimo de conexión se considera la formación de una anastomosis «fin a fin». Para la sutura circular se pueden utilizar anillos de Dotsy o grapas de tantalio. La sutura mecánica se considera muy avanzada, ya que prácticamente no reduce la luz vascular.
En las heridas tangenciales se aplica una sutura vascular lateral, la cual se refuerza adicionalmente con tejido muscular o fascia para mayor seguridad.
Reparación de defectos grandes y embolización
En defectos extensos de la pared vascular (tras traumatismos o extirpación radical de tumores), una simple sutura no es suficiente. En estos casos se emplean técnicas reconstructivas:
- Parches biológicos. Se utilizan fragmentos de fascias, músculos o pared venosa. El material plástico más frecuente es la autovena (por ejemplo, la vena cefálica del antebrazo o la vena safena magna del muslo).
- Injertos. Para reconstrucciones a gran escala se utilizan autoinjertos e aloinjertos vasculares, así como prótesis sintéticas. Se suturan en el defecto o se forman anastomosis «fin a fin».
Una categoría de alta tecnología diferenciada es la embolización vascular artificial. El método se emplea en hemorragias pulmonares y gastrointestinales, así como en afecciones de las arterias bronquiales y de los vasos cerebrales. Bajo control radiológico, se introduce un catéter en la arteria y se administran émbolos (esponja de gelatina, esferas de silicona o poliestireno). Estos obturan la luz vascular, provocando una trombosis local y deteniendo de forma fiable la hemorragia.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué métodos físicos (térmicos) se emplean para la detención definitiva de la hemorragia?
Para la detención definitiva de la hemorragia se utilizan diversos tipos de coagulación. Entre los métodos físicos (térmicos) se encuentran:
- Electrocoagulación: se emplea tanto de forma independiente como en la hemostasia endoscópica.
- Termocoagulación: se utiliza en la detención endoscópica de hemorragias.
- Fotocoagulación láser: se emplea para la detención endoscópica de hemorragias.
- Coagulación con argón plasma: se utiliza para cohibir hemorragias activas.
- Diatermocoagulación: se emplea como método térmico en terapia combinada.
¿Qué preparados biológicos de uso tópico se emplean para la hemostasia definitiva?
Para la hemostasia tópica definitiva se utilizan preparados y materiales biológicos especiales. Entre ellos se encuentran:
- Película de fibrina: se utiliza para el taponamiento.
- Tampón antiséptico biológico: se emplea en hemorragias capilares y parenquimatosas.
- Esponja hemostática de colágeno: medio para taponamiento.
- Esponja hemostática de gelatina: se emplea para detener hemorragias.
- Gasa hemostática: por ejemplo, el preparado «Oxicedex».
También se utiliza gasa impregnada con solución de trombina, hemofobina, ácido épsilon-aminocaproico o el preparado «Caprofer».
¿Qué materiales y prótesis sintéticas se utilizan para la plastia de defectos vasculares grandes?
Para la plastia de defectos grandes de la pared vascular se emplean:
- Parches de material biológico: fascia, pared venosa, músculo. El más utilizado es la autovena.
- Autoinjertos y aloinjertos de arterias o venas.
- Prótesis de materiales sintéticos.
¿Qué sustancias y materiales se utilizan como émbolos en la embolización endovascular?
Como émbolos en la embolización endovascular se utilizan diversos materiales y sustancias. Entre ellos se encuentran:
- Polímeros sintéticos: esferas de silicona y poliestireno, gelatina.
- Partículas (particulate matter): por ejemplo, alcohol polivinílico (polyvinyl alcohol).
- Agentes líquidos (liquids): agentes esclerosantes como el alcohol absoluto (absolute alcohol) y el tetradecilsulfato de sodio (sodium tetradecyl sulphate).
- Composiciones adhesivas (glues): Histoacryl, Onyx, n-butil-2-cianoacrilato (n-butyl-2-cyanoacrylate).
- Dispositivos mecánicos: espirales de embolización (coils) y oclusores (plugs).
¿Qué tipos de suturas circulares manuales clásicas se utilizan en las anastomosis vasculares fin a fin?
Para la sutura de vasos sanguíneos se utilizan las siguientes variantes de sutura manual:
- Puntos sueltos separados según Carrel.
- Puntos en U (colchonero) separados.
- Sutura continua en remate (over-and-over).
- Sutura continua en U (colchonero).
La sutura manual se realiza con agujas atraumáticas, considerándose ideal la anastomosis «termino-terminal».
¿Cómo se detiene la hemorragia del tejido esponjoso óseo dañado?
Para detener la hemorragia del tejido óseo se utilizan:
- Compresión del área ósea sangrante con pinzas en bayoneta o pinzas gubias.
- Taponamiento con esponja hemostática en hemorragias capilares óseas.
- Materiales hemostáticos para taponamiento: película de fibrina, tapón antiséptico biológico, esponja hemostática de colágeno o gelatina.
Para recordar los requisitos principales de la sutura vascular, utilice la regla «HMC»: Hermeticidad, Mínimo de hilo en la luz, Conservación del flujo (sin estenosis ni turbulencias).
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué casos se aplica la ligadura vascular a distancia?
El método se utiliza si no es posible encontrar los extremos del vaso en la propia herida (por ejemplo, en traumatismos de las arterias carótidas) o en caso de hemorragia secundaria en una zona con un infiltrado inflamatorio pronunciado.
¿De qué están hecho los parches para grandes defectos vasculares?
Para cerrar defectos extensos se utiliza fascia, tejido muscular o la pared venosa. El material más popular es la autovena, por ejemplo, la vena safena magna del muslo.
¿Qué riesgos presenta la ligadura de un vaso principal a distancia?
La principal desventaja de este método es la falta de garantía de una hemostasia completa. La hemorragia puede continuar desde el extremo periférico de la arteria dañada debido a la circulación colateral.
¿Para qué se utiliza la embolización artificial?
Está indicada en hemorragias pulmonares y gastrointestinales, así como en traumatismos de las arterias bronquiales y de los vasos cerebrales. Los émbolos se introducen a través de un catéter para ocluir la luz e inducir trombosis.
Qué más repasar sobre el tema
- Técnica de la sutura de Carrel y de las suturas vasculares en U.
- Características de la electrocoagulación como método físico de hemostasia.
- Tipos de materiales sintéticos para la prótesis de arterias principales.
- Clasificación detallada de los métodos químicos y biológicos de parada de hemorragias.
- Mecanismos de formación del trombo durante la embolización vascular artificial.
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