Causas y mecanismos de la lesión de la pared vascular
La pérdida de la estanqueidad del lecho vascular puede producirse según varios escenarios completamente diferentes:
- Traumatismos mecánicos (haemorrhagia per rhexin). Se producen por acción física directa: heridas abiertas, roturas cerradas por impactos, así como lesiones térmicas (quemaduras o congelaciones).
- Procesos erosivos (haemorrhagia per diabrosin). La pared del vaso se destruye no desde el exterior, sino debido a un proceso patológico en curso. Puede tratarse de la infiltración y descomposición de un tumor maligno, necrosis profunda o destrucción purulenta de los tejidos.
- Diapédesis (haemorrhagia per diapedesin). Mecanismo específico en el cual la sangre transuda a través de las paredes de los vasos más pequeños (capilares, vénulas) sin daño anatómico visible. La causa radica en alteraciones moleculares de la permeabilidad. Se produce en la avitaminosis C, uremia, infecciones graves (viruela, escarlatina), intoxicaciones por fósforo y vasculitis hemorrágica.
Alteraciones en el sistema de hemostasia
La gravedad de la pérdida sanguínea no siempre se correlaciona con el tamaño del vaso lesionado. En las coagulopatías, incluso un microtraumatismo puede provocar una hemorragia masiva. Dichas alteraciones se dividen en varios grupos:
- Patologías hereditarias. Incluyen la hemofilia (déficit de los factores plasmáticos VIII o IX) y la enfermedad de Werlhof, en la cual disminuye críticamente el número de plaquetas.
- Adquiridas (CID). El síndrome de coagulación intravascular diseminada se desarrolla en el shock, la sepsis o el síndrome de aplastamiento. Debido a la formación múltiple de trombos, se agotan los factores de coagulación, se instaura una fase de hipocoagulación y aparecen hemorragias espontáneas.
- Iatrogénicas (medicamentosas). Provocadas por la administración de anticoagulantes (alteran la síntesis de factores o afectan directamente a la trombogénesis, como la heparina), fibrinolíticos y AINE (reducen la agregación plaquetaria).
- Colémicas. Se encuentran en pacientes con ictericia. Debido a la insuficiencia hepática, se altera la absorción de vitamina K, lo que conduce a una caída en el nivel de los factores de coagulación. Se corrige mediante transfusión de plasma, administración de vitamina K y crioprecipitado.
Clasificación según el tipo de vaso sangrante
La naturaleza de la salida de sangre depende directamente del calibre y del tipo de la vía vascular lesionada:
- Arterial. La sangre tiene un tono rojo vivo y brota en un chorro pulsátil. Cuanto mayor es la arteria, más rápida es la pérdida sanguínea crítica.
- Venosa. La sangre oscura fluye de forma uniforme y continua. Sin embargo, si pasa una arteria grande cerca, es posible que se produzca una pulsación transmitida. La lesión de las venas cervicales o subclavias es sumamente peligrosa: durante la inspiración se crea en ellas una presión negativa, lo que puede provocar la succión de aire (embolia gaseosa).
- Capilar. Sangre mixta que aflora por toda la superficie de la herida. Si se limpia, aparece de nuevo inmediatamente.
- Parenquimatosa. Se produce al lesionarse órganos internos (hígado, riñones, bazo). Anatómicamente, los vasos allí no colapsan, por lo que este tipo de hemorragia es sumamente masiva y muy difícil de detener.
Hemorragias internas y sus consecuencias
Si la sangre no se vierte al exterior, puede acumularse en los tejidos o cavidades del organismo.
Al impregnarse los tejidos se forma una hemorragia (imbibición). Si hay mucha sangre y esta diseca los tejidos, se forma un hematoma — una cavidad artificial. El hematoma puede reabsorberse, supurar, calcificarse (petrificación) o convertirse en un quiste, cubriéndose con una cápsula de tejido conjuntivo.
Las hemorragias en cavidades serosas (abdominal, pleural) se diferencian en que prácticamente nunca se detienen por sí solas. Dos factores lo impiden: el efecto de succión debido a la presión negativa y la desfibrinación de la sangre (la fibrina precipita en las membranas serosas, privando a la sangre de la capacidad de formar un coágulo).
De especial peligro son las hemorragias ocultas (por ejemplo, por úlceras del tubo digestivo). Transcurren sin síntomas externos, provocan una anemia grave y se detectan únicamente mediante métodos especiales (por ejemplo, la reacción de Gregersen para sangre oculta en heces).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué tipos de hemorragias internas existen según la cavidad anatómica a la que se vierte la sangre?
Según la cavidad anatómica en la que se vierte la sangre, se distinguen los siguientes tipos de hemorragias internas:
- Hemopericardio — acumulación de sangre en la cavidad pericárdica.
- Hemotórax — acumulación de sangre en la cavidad pleural.
- Hemoperitoneo — acumulación de sangre en la cavidad abdominal.
- Hemartros — acumulación de sangre en la cavidad articular.
¿Cómo se clasifican las hemorragias según el momento de su aparición?
Según el momento de su aparición, las hemorragias se clasifican en primarias y secundarias.
- Primarias — se producen directamente en el momento del traumatismo (lesión vascular).
- Secundarias — se desarrollan transcurrido un tiempo tras el traumatismo y la detención de la hemorragia primaria.
Las hemorragias secundarias se subdividen adicionalmente en:
- Tempranas — se producen en los primeros 3 días.
- Tardías — se producen tras un largo intervalo de tiempo (desde 3 días hasta varias semanas).
¿Qué métodos existen para la detención temporal de la hemorragia arterial externa?
Para la detención temporal de urgencia de la hemorragia arterial externa se emplean los siguientes métodos:
- Presión digital de la arteria — compresión del tronco arterial contra las estructuras óseas subyacentes por encima del lugar de la lesión.
- Colocación de torniquete — el método más fiable, aplicado principalmente en las extremidades.
- Aplicación de un vendaje compresivo — se utiliza para arterias pequeñas.
- Taponamiento de la herida — introducción firme de una gasa de taponamiento con fijación mediante vendaje compresivo.
- Flexión de la extremidad en la articulación — fijación de la extremidad en posición de máxima flexión.
¿En qué grupos principales se dividen los métodos de hemostasia definitiva?
Los métodos de detención definitiva de la hemorragia se clasifican en cuatro grupos principales:
- Mecánicos
- Físicos
- Químicos y biológicos
- Combinados
Los métodos mecánicos incluyen la colocación de una pinza en el vaso y su ligadura. El método más fiable es la ligadura del vaso en la herida: aislamiento de los extremos central y periférico del vaso, sujeción con pinzas hemostáticas y ligadura.
¿Mediante qué indicadores clínicos y de laboratorio se determina el grado de gravedad de la pérdida sanguínea aguda?
El grado de gravedad de la pérdida sanguínea aguda se determina mediante una serie de indicadores clínicos y de laboratorio que reflejan el volumen de sangre perdida y la disminución de la VST.
Indicadores clínicos:
- Tegumentos cutáneos — color (palidez, cianosis, acrocianosis), temperatura, presencia de sudor frío.
- Pulso — frecuencia (taquicardia), llenado y tensión.
- Presión arterial (PA) — nivel de descenso (hipotensión).
- Circulación periférica — estado del lecho capilar.
- Diuresis — control horario del volumen de orina emitida.
- Índice de choque (índice de Allgöwer).
Parámetros de laboratorio e instrumentales:
- Hemoglobina y hematocrito: disminución de su concentración.
- VCP: determinación del volumen circirulante plasmático / volumen de sangre circulante.
- PVC: medición de la presión venosa central.
Para recordar los desenlaces del hematoma, utilice la abreviatura RCNO: Resorción, Cquiste, Nsupuración, Osificación.
Qué más repasar sobre el tema
- Patogénesis y etapas del desarrollo de la coagulación intravascular diseminada (CID)
- Mecanismos de formación de la hemorragia colémica en la insuficiencia hepática
- Métodos de diagnóstico de laboratorio para hemorragias ocultas (prueba de Gregersen)
- Tipos de hemorragias iatrogénicas: efecto de la heparina y los AINE sobre la hemostasia
Domina el tema por completo en el curso «Cirugía General»
Aquí tienes un resumen. En el curso encontrarás todo lo que preguntan en clase y en el examen.
- Guía metodológica completa sobre el tema «Hemorragia» y otras 3 335 páginas de la asignatura
- Ejercicios y pruebas después de cada tema, igual que en el examen práctico
- El tutor de IA responderá a tus preguntas sobre el tema en cualquier momento
- 70 videotutoriales de la asignatura
Otros temas de la sección «CAPÍTULO 5. HEMORRAGIA»
Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.