Agente causal y lugar de la pseudotuberculosis en el grupo de las yersiniosis
La pseudotuberculosis pertenece al grupo de las infecciones bacterianas sapronóticas zoofílicas. Las sapronosis son infecciones cuyo principal reservorio son los elementos ambientales (suelo, agua). En el caso de las sapronosis zoofílicas, el reservorio lo constituyen simultáneamente el medio externo y los animales.
Las yersiniosis son causadas por microorganismos del género Yersinia. Entre los representantes de importancia médica se encuentran:
- Yersinia pestis, agente causal de la peste;
- Yersinia enterocolitica, agente causal de la yersiniosis intestinal;
- Yersinia pseudotuberculosis, agente causal de la pseudotuberculosis.
El nombre «pseudotuberculosis» se debe a que, durante el examen anatomopatológico, en los órganos ricos en elementos macrófagos se descubren granulomas morfológicamente similares a los tuberculosos, aunque no se aísla el agente causal de la tuberculosis.
Epidemiología y resistencia del agente causal
El reservorio de Y. pseudotuberculosis está constituido por el suelo y los roedores tipo múridos silvestres: susliks, topillos, musarañas. La infección de los animales se produce por vía alimentaria; el agente causal se localiza en el tracto gastrointestinal y se elimina con las heces, contaminando el suelo y las masas de agua estancada. En los ratones domésticos a menudo se desarrolla una forma generalizada con la muerte del animal.
El ser humano se infecta exclusivamente a través del mecanismo de transmisión fecal-oral; la vía de contacto a partir de roedores no se materializa. Las vías de transmisión son la hídrica y la alimentaria. Los principales factores de transmisión son:
- verduras y hortalizas de hoja verde sin tratamiento térmico;
- encurtidos, chucrut, pepinos y tomates salados;
- con menor frecuencia, frutas y productos lácteos.
Una característica del agente causal es su alta resistencia en el medio externo a pesar de la ausencia de esporas y cápsula. La bacteria se multiplica en un amplio rango de temperaturas —de +2 a +10 °C (almacenes de verduras, refrigeradores, sótanos) y de +25 a +37 °C—. También es posible su multiplicación en agua salada, lo que explica la propagación de la infección en las regiones costeras. Los brotes se registran con frecuencia en el período invernal-primaveral, cuando se consumen verduras de almacenamiento prolongado.
Patogenia
El agente causal penetra en el tracto gastrointestinal con los alimentos o el agua contaminados, supera la barrera gástrica y se fija en el aparato linfoide del intestino —las placas de Peyer del íleon—. A continuación, los microorganismos penetran en los ganglios linfáticos mesentéricos regionales, provocando linfadenitis. En esta etapa, las manifestaciones clínicas por lo general están ausentes.
Ante la insuficiencia de la barrera linfática se desarrolla bacteriemia. La destrucción masiva de bacterias por los mecanismos inmunitarios se acompaña de la liberación de endotoxina, lo que condiciona el síndrome febril-intoxicante y el daño orgánico. El patógeno se fija en el sistema de fagocitos mononucleares (células del hígado, bazo, médula ósea y tejido conjuntivo laxo), formando en ellos granulomas específicos. Estos mecanismos determinan la posibilidad de generalización del proceso y el polimorfismo del cuadro clínico.
Clasificación clínica y evolución
Se distinguen tres formas principales de pseudotuberculosis:
- Abdominal (alrededor del 80% de los casos): linfadenitis mesentérica, ileítis terminal, apendicitis aguda. El dolor puede ser tan intenso que requiere descartar una patología quirúrgica aguda.
- Mixta: variantes escarlatiniforme y séptica.
- Secundaria-focal: artritis reactivas, eritema nudoso, entre otras.
La enfermedad comienza de forma aguda, con el máximo de manifestaciones clínicas durante la primera semana. El período pródromo dura unos 3 días: debilidad, fatiga, cefalea y mialgias. A continuación, se desarrolla el síndrome febril-intoxicatorio con temperatura febril que disminuye a partir de la segunda semana. A menudo se añade el síndrome catarral (hiperemia orofaríngea, rinitis, tos leve, inyección de los vasos esclerales, hiperemia conjuntival), lo que dificulta el diagnóstico diferencial con las infecciones respiratorias agudas (IRA).
Síntomas patognomónicos y exantema
En los primeros 3 días de enfermedad aparecen:
- Signo de la «capucha» — hiperemia de cara y cuello;
- Signo de los «guantes» — hiperemia edematosa de las manos;
- Signo de los «calcetines» — hiperemia edematosa de los pies.
Solo la combinación de los tres síntomas constituye un signo patognomónico de la pseudotuberculosis. También es característico el exantema escarlatiniforme, localizado predominantemente en los pliegues naturales de la piel (huecos poplíteos, pliegues del codo), de color vivo y seguido de descamación. En el 30% de los pacientes es posible un exantema maculopapuloso morbiliforme.
La afectación del tracto gastrointestinal se manifiesta con dolor abdominal, náuseas, vómitos, dispepsia y alternancia de estreñimiento y diarrea. El síndrome diarreico no es el principal, lo cual constituye un importante signo de diagnóstico diferencial. Son características la hepatomegalia, el síndrome hepatoesplénico, es posible la ictericia cutánea debido a hiperbilirrubinemia, así como la afectación de articulaciones, páncreas y riñones.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico clínico se basa en la combinación de fiebre, exantema escarlatiniforme, síndrome abdominal y la tríada patognomónica «capucha — guantes — calcetines».
Métodos de laboratorio:
- Bacteriológico — aislamiento del cultivo del agente causal;
- Serológico — predominantemente HAI (inmunoaglutinación indirecta);
- PCR;
- Inmunoblotting.
El tratamiento se basa en la antibioticoterapia etiotrópica, cuya instauración es conveniente lo antes posible (de forma óptima, a más tardar al tercer día de la enfermedad). Los fármacos de elección son:
- Fluoroquinolonas (ciprofloxacino);
- Cefalosporinas de tercera generación.
De forma complementaria se realiza terapia desintoxicante y patogénica según el síndrome principal y la forma de la enfermedad.
Puntos clave
- La pseudotuberculosis es una zoonosis sapronótica causada por Yersinia pseudotuberculosis.
- El reservorio lo constituyen el suelo y los roedores tipo múridos silvestres; la transmisión es fecal-oral, y los principales factores son las verduras crudas, las verduras de hoja verde y los encurtidos.
- El agente causal se multiplica a +2…+10 °C, lo que explica los brotes invernales-primaverales tras el almacenamiento de verduras.
- En la patogenia, las etapas clave son: linfadenitis de las placas de Peyer → linfadenitis mesentérica → bacteriemia → endotoxemia → fijación en el sistema de fagocitos mononucleares con formación de granulomas.
- Se distinguen las formas abdominal, mixta y secundaria-focal; hasta el 80% de los casos corresponden a la forma abdominal.
- Es patognomónica la tríada «capucha — guantes — calcetines» en combinación con el exantema escarlatiniforme en los pliegues.
- El síndrome diarreico no es el principal, lo que diferencia la pseudotuberculosis de las infecciones intestinales agudas típicas.
- La confirmación se realiza mediante HAI, bacteriología y PCR; el tratamiento consiste en fluoroquinolonas o cefalosporinas de tercera generación.