Fracturas óseas: clasificación AO/OTA, principios de diagnóstico y tratamiento

1. Clasificación

Por etiología

• Traumáticas (mecanismo directo/indirecto).
• Patológicas (tumor, metástasis, osteoporosis, mieloma múltiple).
• Por estrés/fatiga (microtraumatismos repetitivos).

Por la integridad de la piel

• Cerradas.
• Abiertas (Gustilo-Anderson):
• — Tipo I: herida < 1 cm, limpia, daño mínimo de tejidos blandos.
• — Tipo II: herida de 1–10 cm, daño moderado.
• — IIIA: daño significativo, pero el hueso está cubierto de tejidos.
• — IIIB: daño extenso con exposición ósea, requiere plastia.
• — IIIC: + lesión arterial principal.

Por las características del trazo de fractura

• Transversa — impacto directo.
• Oblicua — fuerza angular.
• Espiroidea — mecanismo rotacional.
• Conminuta (multiconminuta) — traumatismo de alta energía.
• Impactada — carga axial (cuello femoral, calcáneo).
• Por compresión — vértebras en caídas.
• Arrancamiento — tracción tendinosa/ligamentosa.
• En «tallo verde» y en «rodete» — en niños (subperiósticas).

Por el desplazamiento

• Sin desplazamiento.
• Con desplazamiento: longitudinal, transversal, angular, rotacional.

Por la localización

• Diafisarias, metafisarias, epifisarias, intraarticulares.
• En niños — epifisiólisis según Salter-Harris I–V.

2. Clasificación AO/OTA

• Código numérico del segmento (p. ej., fémur — 3, segmento proximal — 3.1, diáfisis — 3.2, distal — 3.3).
• Tipo: A — simple, B — en cuña, C — compleja/conminuta.
• Grupos y subgrupos según la gravedad.
• Se utiliza para el pronóstico y la elección de la táctica.

3. Clínica

• Signos de certeza: crepitación de fragmentos, movilidad patológica, deformidad visible, acortamiento de la extremidad.
• Signos de probabilidad: dolor, edema, hematoma, alteración funcional.
• Evaluación obligatoria del haz neurovascular distal a la fractura (pulso, relleno capilar, sensibilidad, función motora).

4. Exploración

• Radiografía en 2 proyecciones abarcando las articulaciones adyacentes.
• TC — fracturas intraarticulares, pelvis, columna, calcáneo.
• RM — fracturas por estrés, ocultas (cuello femoral), lesiones del aparato capsuloligamentoso.
• Ecografía — en niños, fracturas no complicadas de los huesos del antebrazo.
• Gammagrafía — fracturas por estrés, metástasis múltiples.
• Angiografía/Angio-TC — ante sospecha de lesión vascular.

5. Principios AO

1. Reducción anatómica — especialmente en fracturas intraarticulares.
2. Fijación estable.
3. Preservación de la irrigación sanguínea de los fragmentos óseos y de los tejidos blandos.
4. Movilización activa precoz de músculos y articulaciones.

6. Métodos de tratamiento

Conservadores

• Reducción (única o con tracción).
• Inmovilización: vendaje de yeso o sintético, férulas, órtesis.
• Tracción esquelética (fémur, pierna en adultos como medida temporal).
• Tratamiento funcional (fracturas costales, compresión vertebral).

Quirúrgicos

• Fijación interna (ORIF): placas, tornillos, clavo intramedular cerrojado.
• Osteosíntesis transossea: fijador de Ilizarov, fijadores externos monoplanares/multiplanares (indicado en fracturas abiertas, infectadas y conminutas).
• Artroplastia en fracturas de cuello femoral en ancianos.
• MIPO (osteosíntesis percutánea mínimamente invasiva con placa): técnica preservadora.
• Control de daños en ortopedia (Damage control orthopaedics): fijación externa temporal en el politraumatismo, seguida de osteosíntesis definitiva.

7. Indicaciones quirúrgicas

• Fracturas abiertas.
• Fracturas irreductibles o inestables.
• Fracturas intraarticulares con desplazamiento.
• Fracturas patológicas.
• Lesión de estructuras neurovasculares.
• Fracturas de cuello femoral en ancianos.
• Politraumatismo.
• Necesidad de movilización precoz (ancianos, atletas profesionales).

8. Tratamiento de las fracturas abiertas

• Antibioterapia en las primeras 3 h: cefazolina 2 g × 3 (tipos I–II), + gentamicina o ciprofloxacino en tipo III, + clindamicina/metronidazol en caso de contaminación por tierra (C. perfringens).
• Toxoide tetánico.
• Desbridamiento quirúrgico de urgencia en un plazo de 6 h (regla clásica); los datos modernos permiten 12–24 h sin aumento del riesgo de infección con una antibioterapia adecuada.
• Fijación primaria: fijador externo o clavo (según la situación).
• Cierre precoz de tejidos blandos dentro de los 7 días — reduce el riesgo de infección profunda.

9. Complicaciones

Tempranas

• Shock traumático/hemorrágico.
• Embolia grasa (24–72 h tras una fractura de huesos largos): hipoxemia, exantema petequial, alteración de la consciencia.
• TEP, TVP.
• Síndrome compartimental: 5P — pain (desproporcionado), pallor (palidez), paresthesias (parestesias), pulselessness (ausencia de pulso, tardío), paralysis (parálisis); ΔP < 30 mmHg → fasciotomía.
• Lesión vascular/nerviosa.
• Infección.

Tardías

• Consolidación retardada, pseudoartrosis, falta de unión.
• Consolidación viciosa.
• Necrosis avascular (cuello femoral, escafoides, astrágalo).
• Artrosis postraumática.
• Contractura de Volkmann.
• Síndrome de dolor regional complejo (CRPS, «síndrome de Sudeck»).
• Osteomielitis crónica.
• Miositis osificante.

10. Tiempos de consolidación

11. Particularidades en ancianos

• Fracturas de cuello femoral: artroplastia en las primeras 48 h para reducir la mortalidad.
• cribado perioperatorio de osteoporosis (DEXA).
• Movilización precoz, profilaxis de TEP (anticoagulantes parenterales 28–35 días).
• Tratamiento de la osteoporosis (bisfosfonatos, denosumab) tras una fractura.

12. FAQ

¿Qué es la «regla de las 6 horas» en una fractura abierta?
Tradicionalmente, desbridamiento quirúrgico urgente en las primeras 6 h para reducir la infección. Los estudios modernos han demostrado que, con una antibioterapia oportuna, la «ventana» se amplía a 12–24 h sin un aumento de las complicaciones.

¿En qué se diferencia la pseudoartrosis de la consolidación retrasada?
Consolidación retrasada: la unión ósea progresa, pero más lentamente de lo normal (multiplicando los plazos por 1,5–2). Pseudoartrosis: a los 6–9 meses sin signos de unión; requiere cirugía, injerto óseo y estimulación.

¿Por qué las fracturas de cuello femoral en ancianos se operan de inmediato?
Un retraso > 48 h aumenta la mortalidad en un 30 %. La artroplastia temprana permite la movilización precoz y reduce la tromboembolia pulmonar, la neumonía y las úlceras por presión.

¿Qué es el «principio de la nuez de coco y la palmera»?
Fractura de la base del 5.º metatarsiano por traumatismo de inversión — variante de la fractura de Jones; escasa vascularización, alto riesgo de falta de unión; a menudo requiere fijación con tornillo.

¿Cómo detectar una fractura oculta de cuello femoral?
La RM es el método de elección ante radiografías negativas y clínica compatible (imposibilidad de carga, dolor coxofemoral). Una alternativa es la gammagrafía ósea a las 48 h.

Véase también: Luxaciones · Osteoporosis · Politraumatismo · Síndrome compartimental · Catálogo de cirugía