Oclusión intestinal: clasificación, diagnóstico y tratamiento (estrangulación y obstrucción)

1. Clasificación

• Mecánica: estrangulada (vólvulo, formación de nudos, hernia incarcerada, invaginación), obstructiva (tumor, litiasis biliar, cuerpo extraño, coprostasis, bezoar, ovillo de helmintos), mixta (por adherencias).
• Dinámica: paralítica (postoperatoria, peritonitis, alteraciones electrolíticas, isquemia mesentérica), espástica (poco frecuente: cólico saturnino, porfiria).
• Según el nivel: alta (intestino delgado) y baja (intestino grueso).
• Según el grado: completa y parcial.
• Según la evolución: aguda y crónica.

2. Etiología

• Intestino delgado: adherencias (60–75 %), hernias incarceradas (10–20 %), tumores (5 %), enfermedad de Crohn, invaginación, vólvulo, cuerpos extraños.
• Intestino grueso: cáncer colorrectal (60 %), vólvulo de sigma (10–15 %), enfermedad diverticular, coprostasis, invaginación (poco frecuente en adultos).
• En niños: invaginación (pico a los 6–36 meses), estenosis pilórica, atresias, íleo meconial, enfermedad de Hirschsprung.

3. Patogenia

Por encima del obstáculo: acumulación de líquido y gas, aumento de la presión intraluminal, alteración del drenaje linfático y venoso → edema de la pared, trasudación, «tercer espacio» de hasta 6–8 l → hipovolemia, alteraciones electrolíticas (hipocalemia, alcalosis hipoclorémica en vómitos de repetición).

En la estrangulación: alteración adicional del riego arterial → isquemia → necrosis en 6–12 h → perforación y peritonitis. En la obstrucción colónica con válvula ileocecal competente: «asa cerrada» con riesgo de perforación cecal si el diámetro es > 12 cm.

4. Cuadro clínico

Signos característicos

• Dolor cólico: patognomónico de la obstrucción mecánica; intenso, constante, sin intervalos libres: en la estrangulación y la isquemia.
• Vómitos: precoces en la obstrucción alta, tardíos y «fecaloideos» en la baja.
• Ausencia de emisión de heces y gases.
• Distensión abdominal: muy marcada en la obstrucción baja y paralítica.
• Peristaltismo «metálico» (bazuqueo — signo de Sklyarov) en la obstrucción; «silencio sepulcral» en la paralítica y la necrosis.

Síntomas

• Signo de Wahl: distensión asimétrica con peristaltismo visible sobre el asa.
• Signo de Spasokukotsky: «ruido de la gota de agua que cae».
• Signo del hospital de Ojujov: ampolla rectal vacía y flácida (en el vólvulo de sigma).
• Signo de Zege-Manteuffel: imposibilidad de introducir > 0,5 l de agua mediante enema opaco.

5. Pruebas diagnósticas

• Radiografía simple de abdomen en bipedestación/decúbito: niveles hidroaéreos (vasos de Kloiber), arcos, imagen en «pila de platos», signo del teclado (pliegues de Kerckring del intestino delgado), grano de café en el vólvulo de sigma.
• TC con contraste i.v. (método de elección): punto de obstrucción, zona de transición, signos de isquemia (engrosamiento de la pared, neumatosis, gas en la vena porta, ausencia de realce), aire/líquido libre.
• Contraste hidrosoluble per os (Gastrografin): diagnóstico y tratamiento en la OII por adherencias; el paso del contraste al colon en 24 h excluye una obstrucción completa.
• Ecografía: diagnóstico en embarazadas y niños (movimientos de vaivén, signo de la «escopeta de dos cañones»).
• Enema opaco/colonoscopia ante la sospecha de tumor de colon.
• Laboratorio: hemograma completo (leucocitosis, desviación izquierda), gasometría y lactato (↑ lactato: marcador precoz de isquemia), electrolitos, creatinina, urea, amilasa.

6. Diagnóstico diferencial

7. Táctica de manejo

Conservador

• Ayuno, sonda nasogástrica (SNG) para descompresión gástrica.
• Infusión de cristaloides: rehidratación, corrección electrolítica.
• Cateterismo vesical, control de diuresis.
• Antibióticos ante la sospecha de isquemia/perforación.
• Analgesia (¡sin enmascarar la evolución clínica!).
• Contraste hidrosoluble per os: diagnóstico y tratamiento en la OII por adherencias del intestino delgado.
• Duración — hasta 24–48 h; sin resolución o en caso de empeoramiento — intervención quirúrgica.

Cirugía de urgencia

• Estrangulación (hernia estrangulada, vólvulo, formación de nudos).
• Peritonitis, gas libre.
• Obstrucción intestinal baja con signos de isquemia.
• Asa cerrada (diámetro del ciego > 12 cm).
• Empeoramiento durante el tratamiento conservador.

Tipos de intervenciones

• Adhesiolisis en la OIA adhesiva.
• Resección intestinal en caso de necrosis.
• Herniorrafia / hernioplastia.
• En caso de tumor de colon: resección con anastomosis primaria (hemiderecha) o intervención de Hartmann / estoma / stent (hemiizquierda).
• Detorsión y mesosigmoindopexia en el vólvulo de sigma; en caso de necrosis — resección.
• Desinvaginación (hidrostática en niños — hasta 24 h desde el inicio).

8. Características de la OIA de intestino grueso

• 70 % — cáncer colorrectal (más frecuente en el lado izquierdo).
• Colonoscopia + colocación de stent SEMS como *bridge to surgery* (puente hacia la cirugía) — permite programar la resección en 1–2 semanas.
• Vólvulo de sigma en ancianos — detorsión endoscópica + resección electiva posterior.
• Seudoobstrucción de Ogilvie — neostigmina 2 mg i.v. (¡bajo monitorización cardiaca!), colonoscopia descompresiva; cirugía solo en caso de perforación.

9. Manejo postoperatorio

• Movilización precoz, protocolos ERAS.
• Inicio temprano de la nutrición (per os o mediante sonda yeyunal).
• Procinéticos para el íleo paralítico: metoclopramida, eritromicina.
• Chicle — estimula de forma segura ↑ el peristaltismo.
• Corrección hidroelectrolítica — especialmente K⁺ y Mg²⁺.
• Profilaxis de la ETEV: HBPM, medias de compresión.

10. Complicaciones

• Necrosis intestinal, perforación, peritonitis.
• Sepsis abdominal, choque séptico.
• FRC, fracaso multiorgánico.
• Dehiscencia de anastomosis (5–10 %).
• Síndrome de intestino corto (en resecciones extensas < 150 cm).
• Recidiva de OIA adhesiva (hasta un 30 % en un plazo de 10 años).

11. Pronóstico

• Mortalidad del 5–10 % con tratamiento oportuno; en caso de estrangulación — hasta el 30 %.
• El predictor clave es el tiempo transcurrido hasta la cirugía en caso de isquemia (> 24 h empeora drásticamente el pronóstico).
• Ancianos, comorbilidad, peritonitis — factores de riesgo.

12. FAQ

¿Cuándo es suficiente el tratamiento conservador en la OIA adhesiva?
En ausencia de peritonitis, isquemia, taquicardia, leucocitosis progresiva y lactato elevado. Control cada 4–6 h. El paso de contraste hidrosoluble al ciego en 24 h es un predictor de resolución.

¿En qué se diferencian los niveles hidroaéreos (signo de Kobert/Kloiber) de intestino delgado y de intestino grueso?
Intestino delgado — estrechos, altos, ubicados más hacia el centro, válvulas conniventes (pliegues de Kerckring). Intestino grueso — anchos, bajos, periféricos, haustras.

¿Qué es el signo del «cañón de escopeta» en la ecografía?
En la invaginación — capas concéntricas de asas (*target sign* en corte transversal, cañón de escopeta en corte longitudinal). Sensibilidad del 98 % en niños.

¿Cuándo se coloca un stent colorrectal?
En la obstrucción tumoral del colon izquierdo en pacientes de alto riesgo quirúrgico o como *bridge to surgery*. No utilizar en caso de perforación, isquemia o tumor proximal.

¿Qué significa el signo del «grano de café»?
Imagen radiológica característica del vólvulo de sigmoides — un asa gigante en forma de grano de café, dirigida hacia el hipocondrio derecho.

Véase también: Peritonitis · Apendicitis · Cáncer de colon · Hernias · Catálogo de cirugía