Neumotórax: clasificación, diagnóstico y tratamiento de urgencia

1. Definición y clasificación

Neumotórax (NTX): presencia de aire en la cavidad pleural que provoca el colapso parcial o total del pulmón y altera el intercambio gaseoso. En condiciones normales, la presión en la cavidad pleural es negativa (–5 cm H₂O), lo que mantiene el pulmón expandido.

Según el mecanismo

• Espontáneo primario: sin enfermedad pulmonar aparente, en pacientes jóvenes, altos y asténicos (rotura de bullas subpleurales).
• Espontáneo secundario: en pacientes con EPOC, fibrosis quística, linfangioleiomiomatosis, neumonía por Pneumocystis jirovecii en el contexto de VIH, o cáncer de pulmón.
• Traumático: por fracturas costales o heridas penetrantes.
• Iatrogénico: tras la punción de la vena subclavia, biopsia pulmonar o ventilación mecánica con barotrauma.

Según la extensión y la gravedad

• Limitado (en un área), extenso, total.
• Cerrado: el defecto pleural se ha sellado.
• Abierto: comunicación libre con la atmósfera a través de una herida.
• A tensión (valvular): el aire entra durante la inspiración y no sale durante la espiración, lo que aumenta la presión progresivamente.

2. Fisiopatología

La presencia de aire en la cavidad pleural provoca el colapso pulmonar y una reducción de la superficie de intercambio gaseoso. Se desarrollan hipoxemia e insuficiencia respiratoria. En el neumotórax a tensión, entre todas las variantes, se produce un desplazamiento mediastínico progresivo hacia el lado opuesto → compresión de la vena cava → ↓ retorno venoso → shock obstructivo.

3. Cuadro clínico

• Disnea súbita, dolor pleural en el lado del neumotórax.
• Tos seca.
• Taquicardia, taquipnea.
• Disminución de los ruidos respiratorios y de las vibraciones vocales en el lado afectado.
• Timpanismo a la percusión.
• En el neumotórax a tensión: cianosis marcada, hipotensión, taquicardia, distensión de las venas yugulares, desviación traqueal hacia el lado opuesto; es un diagnóstico clínico que no debe retrasarse esperando la radiografía.

4. Diagnóstico

Radiografía de tórax

• Línea de la pleura visceral, más allá de la cual no se observa trama vascular pulmonar.
• Desplazamiento mediastínico (hacia el lado sano en el neumotórax a tensión).
• Descenso del cúpula diafragmática en el lado del neumotórax.
• Para evaluar el tamaño, se mide la distancia desde la pared torácica hasta la pleura visceral a nivel del hilio pulmonar.

Ecografía pleural (POCUS)

• Ausencia de «deslizamiento pulmonar» (lung sliding), con mayor sensibilidad que la radiografía en pacientes encamados.
• Punto pulmonar (lung point): signo específico de neumotórax.

Tomografía computarizada (TC)

• Estándar de oro para evaluar el volumen y detectar bullas o quistes causantes del neumotórax.
• Indicaciones: neumotórax recidivante, radiografía dudosa, planificación quirúrgica.

5. Evaluación del tamaño del neumotórax

Según el ACCP, se utiliza la distancia desde el vértice pulmonar hasta la cúpula pleural: < 3 cm = pequeño, ≥ 3 cm = grande.

6. Tratamiento

Neumotórax a tensión: atención de urgencia

1. Descompresión inmediata con aguja (aguja 14G) en el 2.º espacio intercostal en la línea medioclavicular o en el 5.º espacio intercostal en la línea axilar anterior (cerca del borde superior del espacio intercostal para evitar lesionar el paquete vasculonervioso intercostal).
2. Tras la descompresión, inserción de un tubo de tórax convencional (28–32 Fr) con sistema de Bülau en el 5.º espacio intercostal.
3. Oxigenoterapia, monitorización.

Neumotórax espontáneo primario

• Pequeño y sin disnea: observación + oxígeno (acelera la reabsorción del aire de 3 a 4 veces), radiografía de control a las 6–24 horas.
• Grande o con disnea: aspiración con aguja; si no es eficaz (o en caso de neumotórax recurrente), colocación de un drenaje.

Neumotórax espontáneo secundario

• Drenaje siempre: el riesgo de descompensación rápida es mayor.
• Consideración de la intervención quirúrgica en casos de recidiva.

Traumático y iatrogénico

• Pequeño iatrogénico: observación.
• Todos los traumáticos: drenaje de la cavidad pleural.

7. Drenaje pleural

• Localización: 5.º espacio intercostal en la línea axilar anterior (triángulo de seguridad).
• Calibre: 20–28 Fr para adultos.
• Conexión a un sistema de Bülau o con aspiración activa (−10 a −20 cm H₂O).
• Retirada del drenaje: tras la expansión pulmonar completa + ausencia de fuga de aire durante 24 h.

8. Tratamiento quirúrgico

• Indicaciones: segundo episodio en el mismo lado, primer episodio en el lado contralateral, «fuga» de aire persistente > 5–7 días, neumotórax bilateral, profesiones de alto riesgo (pilotos, buceadores).
• Método de elección: VATS (toracoscopia videoasistida) con bullectomía y pleurodesis mecánica/química (pleurectomía, talco).

9. Complicaciones

• Recidiva (30–50 % tras el primer episodio).
• Hemotórax (en caso de lesión vascular).
• Edema pulmonar por reexpansión rápida.
• Empiema, infección en la zona del drenaje.

10. Prevención de la recidiva

• Cese del tabaquismo (factor de riesgo importante).
• Pleurodesis en caso de recidiva.
• Evitar el buceo sin evaluación previa y cirugía.

11. FAQ

¿Se puede diagnosticar clínicamente el neumotórax a tensión?
Sí, y es necesario. Perder tiempo en hacer una radiografía es perder al paciente. Los signos clínicos (hipotensión + disminución del murmullo vesicular + timpanismo + desviación traqueal) son indicación de descompresión inmediata.

¿Por qué la punción se realiza sobre el borde superior de la costilla?
El paquete vasculonervioso intercostal discurre por el borde inferior de la costilla suprayacente. La punción en el borde superior de la costilla infrayacente es segura.

¿Qué peligros presenta el neumotórax abierto?
Con cada inspiración se aspira aire hacia la cavidad pleural → respiración paradójica, bamboleo mediastínico («flail mediastinum») → alteraciones hemodinámicas. Primeros auxilios: apósito oclusivo «en válvula» (cerrado por tres lados).

¿Cuándo está indicada la pleurodesis activa?
En el neumotórax espontáneo recidivante, bilateral y en pacientes con profesiones de alto riesgo. Métodos: pleurectomía quirúrgica, química (talco, doxiciclina).

¿Cuánto tiempo se tarda en expandir el pulmón?
En un neumotórax pequeño con oxigenoterapia: 1–3 días; con drenaje de uno grande: horas o días, según la fuente de la fuga.

Véase también: Neumonía · EPOC · Heridas · Abdomen agudo · Catálogo de cirugía · Escalas clínicas