Heridas: clasificación, fases de cicatrización y principios del tratamiento quirúrgico

1. Definición y clasificación

Herida (vulnus): lesión tisular mecánica acompañada de la alteración de la integridad de los tegumentos cutáneos o membranas mucosas. Se diferencia fundamentalmente de la erosión y la excoriación por la profundidad de la lesión (alcanza como mínimo la dermis).

Según la naturaleza de la lesión

• Incisa — provocada por un objeto cortante, bordes regulares, sangrado abundante.
• Punzante — canal de la herida estrecho, abertura pequeña, riesgo de lesión en estructuras profundas.
• Cortocontundente — combinación de incisa y contusa, a menudo acompañada de lesión ósea.
• Contusa — por traumatismo cerrado, bordes machacados, sangrado moderado.
• Magullada o lacerocontusa — lesión tisular extensa, alto riesgo de necrosis.
• Desgarrada — bordes irregulares, defectos tisulares, común en traumatismos agrícolas.
• Por mordedura — alta contaminación bacteriana (flora de la cavidad oral), riesgo de rabia.
• Por arma de fuego — por bala, por proyectil; tres zonas de lesión: canal de la herida, contusión y conmoción molecular.
• Envenenada — por sustancia química, veneno.
• Mixta — combinación de varios mecanismos.

Según el grado de contaminación

1. Limpia (aséptica) — herida quirúrgica sin contacto con la luz de órganos huecos.
2. Limpia-contaminada — en cirugía programada del tracto gastrointestinal/vías respiratorias sin contaminación significativa.
3. Contaminada — traumatismo abierto de menos de 6 h, cirugía programada con violación grave de la asepsia.
4. Sucia — con retraso de > 6–12 h, purulenta, con tejidos necrosados.

Según la profundidad

• Superficial — dentro de los límites de la piel.
• Penetrante — lesiona una cavidad (abdominal, pleural, craneal).
• No penetrante.

2. Fases del proceso de cicatrización

Fase de inflamación (1–5 días)

• Primera subfase: cambios vasculares: vasoconstricción → vasodilatación, salida de plasma, formación de coágulo plaquetario, liberación de mediadores (histamina, bradicinina, serotonina).
• Segunda: limpieza de la herida de tejidos necrosados: migración de neutrófilos (0–2 días), seguidos de macrófagos (2–5 días). Los macrófagos son los reguladores clave de la transición a la fase de proliferación.

Fase de proliferación (5–21 días)

• Angiogénesis: formación de nuevos capilares.
• Los fibroblastos sintetizan colágeno tipo III, fibronectina y glucosaminoglicanos.
• Se forma tejido de granulación (rojo brillante, granular, sangra con facilidad).
• Epitelización desde los bordes de la herida y desde los anejos cutáneos.

Fase de remodelación (21 días – 1 año o más)

• Sustitución del colágeno tipo III por colágeno tipo I.
• Organización de las fibras a lo largo de las líneas de tensión.
• La cicatriz se desvanece y disminuye gradualmente.
• Resistencia de la cicatriz: 20 % a las 3 semanas, 70–80 % a los 3 meses, máximo del 80 % en comparación con el tejido normal.

3. Tipos de cicatrización

4. Desbridamiento quirúrgico primario (DQP)

Objetivo: convertir una herida accidental infectada en una herida semiaséptica y crear las condiciones para la cicatrización por primera intención.

Cronología

• Temprana — hasta 24 h. Es el estándar, a menudo suficiente sin necesidad de antibioterapia profiláctica.
• Tardía o diferida — 24–48 h en el contexto de antibioterapia.
• Tardía — > 48 h, generalmente con supuración ya desarrollada.

Etapas

1. Toilette de la herida: limpieza con antiséptico, extracción de cuerpos extraños.
2. Incisión: ampliación de la herida para su revisión.
3. Escisión de tejidos no viables y contundidos (con moderación en cara y manos).
4. Hemostasia.
5. Restauración de estructuras anatómicas (tendones, nervios, vasos).
6. Sutura (primaria, primaria diferida, secundaria temprana/tardía).
7. Drenaje si es necesario.

5. Tratamiento quirúrgico secundario (TQS)

Se realiza ante una supuración de la herida ya desarrollada:

• Apertura de trayectos fistulosos o bosetas, eliminación de pus y necrosis.
• Lavado con antisépticos (clorhexidina, povidona yodada, dioxidina).
• Drenaje.
• Tratamiento en la fase secundaria: apósitos húmedos-secos con antisépticos, pomadas de base hidrosoluble (Levomekol) hasta la limpieza; luego estimuladores de la regeneración (Actovegin, Solcoseryl).

6. Profilaxis del tétanos y la rabia

• Profilaxis antitetánica: en heridas "sucias", anatoxina tetánica ± inmunoglobulina antitetánica según el estado de vacunación.
• Profilaxis antirrábica: ante mordeduras de animales salvajes o desconocidos, vacuna antirrábica + inmunoglobulina antirrábica en heridas graves / mordeduras en cabeza, cuello y manos.

7. Manejo de heridas crónicas

Herida crónica: aquella que no cicatriza en más de 4 semanas. Causas: alteración del riego sanguíneo (úlceras venosas, pie diabético), presión prolongada (úlceras por presión), infección, enfermedades crónicas.

Principios TIME

• Tissue (Tejido) — eliminación de tejidos necróticos (quirúrgica, enzimática, autolítica).
• Infection (Infección) — control de biopelículas, antisépticos tópicos, antibióticos sistémicos en caso de celulitis.
• Moisture (Humedad) — mantenimiento de un entorno húmedo (hidrocoloides, alginatos, hidrogeles).
• Edge (Bordes) — estimulación de la epitelización desde los bordes (retención de humedad, a veces factores de crecimiento).

Adicionalmente: tratamiento de la enfermedad de base (compensación de diabetes mellitus, terapia de compresión en úlceras venosas, descarga en úlceras por presión), soporte nutricional (proteínas > 1,2 g/kg, vitamina C, zinc).

8. Cicatrices patológicas

• Hipertrófica — aumentada de tamaño, pero dentro de los límites de la herida. Se forma en los primeros 3–6 meses, regresa parcialmente al cabo de 1 año.
• Queloide — sobrepasa los límites de la herida, no regresa. Más frecuente en personas de piel oscura; localización típica: lóbulos de las orejas, esternón, hombros.
• Tratamiento: láminas de silicona, inyecciones de glucocorticoides (triamcinolona), compresión, láser, escisión quirúrgica + radioterapia en los queloides.

9. Factores sistémicos que retrasan la cicatrización

• Diabetes mellitus (la hiperglucemia ↓ la quimiotaxis leucocitaria).
• Tabaquismo (↓ microcirculación).
• Deficiencia de proteínas y vitaminas.
• Uso de glucocorticoides, citostáticos.
• Insuficiencia renal o hepática crónica.
• Edad > 70 años.

10. FAQ

¿A partir de cuántas horas una herida se considera infectada?
A las 6 h de contacto con el medio externo en localizaciones habituales. En cara y manos (abundante vascularización), hasta 24 h.

¿Cuándo se aplican suturas primarias diferidas?
Entre 4 y 7 días después del tratamiento quirúrgico primario en una herida limpia sin signos de inflamación. Táctica ante un alto riesgo de supuración.

¿Con qué se debe tratar una herida en casa?
La piel circundante con yodo al 5 %, verde de metilo (verde brillante) o clorhexidina. Dentro de la herida, clorhexidina o solución salina. El peróxido de hidrógeno daña el tejido de granulación, por lo que no se utiliza en la cicatrización.

¿Qué es la "cicatrización por tercera intención"?
Sinónimo obsoleto de la sutura primaria diferida: cuando la herida se deja abierta durante 4–7 días y luego se sutura en ausencia de supuración.

¿Cuándo están indicados los antibióticos sistémicos?
En casos de contaminación importante, mordeduras, heridas penetrantes profundas, celulitis periquerática o inmunodeficiencia.

Véase también: Quemaduras · Peritonitis · Antibióticos · Abdomen agudo · Catálogo de cirugía · Escalas clínicas