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En pocas palabras. Hernia: salida de órganos o de parte de ellos desde la cavidad abdominal a través de «puntos débiles» de la pared abdominal dentro de un saco de peritoneo parietal. 4 componentes: anillo herniario, saco, contenido, cubiertas. La localización más frecuente es la inguinal (75 %). La principal complicación es la estrangulación, que requiere cirugía de urgencia. El estándar moderno es la reparación protésica con malla (Lichtenstein, TAPP/TEP laparoscópica).
1. Definición y anatomía
Hernia de la pared abdominal anterior (hernia abdominalis): salida de órganos internos cubiertos de peritoneo parietal a través de orificios naturales o adquiridos (puntos débiles) de la pared abdominal hacia el exterior, conservando la integridad de los tegumentos cutáneos.
No confundir con eventración (salida de órganos a través de un defecto con alteración de la integridad de todas las capas, incluida la piel) y prolapso (prolapsus, sin saco peritoneal, por ejemplo, de la mucosa en las hemorroides).
Componentes de la hernia
- Anillo herniario: defecto de la pared abdominal (conducto inguinal, anillo umbilical, línea alba).
- Saco herniario: protrusión del peritoneo parietal. Consta de ostium, cuello, cuerpo y fondo.
- Contenido del saco: cualquier órgano móvil: asas intestinales, omento, ovario, vejiga urinaria.
- Cubiertas de la hernia: tejidos superficiales que recubren el saco (piel, tejido adiposo subcutáneo, fascias).
2. Factores de desarrollo de las hernias
Predisponentes: debilidad congénita del tejido conjuntivo (displasia, síndrome de Marfan), sexo (las inguinales son más frecuentes en hombres, las femorales en mujeres), edad, constitución, antecedentes familiares.
Desencadenantes (aumento de la presión intraabdominal): trabajo físico pesado, tos crónica, estreñimiento, adenoma de próstata, ascitis, obesidad, embarazo múltiple.
3. Clasificación
Por la localización
- Inguinales (75 %): oblicuas (a través del anillo inguinal profundo, laterales a la a. epigastrica inferior) y directas (a través de la fosa inguinal medial, mediales a la arteria).
- Femorales (5–8 %): a través del canal femoral por debajo del ligamento inguinal; más frecuentes en mujeres, se estrangulan con frecuencia.
- Umbilicales (3–5 %): a través del anillo umbilical.
- Hernias de la línea alba (epigastricae): a lo largo de la linea alba entre el apéndice xifoides y el ombligo.
- Incisionales (ventrales): en la zona de la cicatriz tras una laparotomía (5–20 % de todas las heridas quirúrgicas).
- Raras: de Spigel, lumbar, obturatriz, perineal.
Según la evolución clínica
- Reducible (reponibilis): el contenido regresa fácilmente a la cavidad abdominal.
- Irreducible (irreponibilis): adherencias entre el saco y el contenido; la hernia persiste, pero no hay isquemia.
- Estrangulada (incarcerata): compresión aguda del contenido en el anillo herniario; riesgo de necrosis. Requiere cirugía de urgencia.
- Coproestasis, inflamación: complicaciones frecuentes.
Inguinales: oblicua vs directa
| Característica | Oblicua | Directa |
|---|---|---|
| Trayecto | A través del canal inguinal (anillo int. → ext.) | A través de la pared posterior del canal |
| Relación con la a. epigastrica inf. | Lateral | Medial |
| Naturaleza | Congénita o adquirida | Solo adquirida |
| Edad | Cualquiera | Anciano |
| Escroto | Puede descender | Generalmente no desciende |
| Riesgo de estrangulamiento | Mayor | Menor |
4. Cuadro clínico
Síntomas principales: protrusión que aumenta con el esfuerzo y desaparece en decúbito; dolor sordo; molestia durante la actividad física. Las grandes hernias limitan la capacidad laboral.
Inspección y palpación: obligatorias en dos posiciones: de pie (la hernia se hace más evidente) y en decúbito. Se evalúan el anillo herniario, el signo del «impulso tosico» y la reductibilidad.
5. Estrangulación herniaria: situación de urgencia
Mecanismos
- Estrangulación elástica: aumento súbito de la presión intraabdominal → salida de un mayor volumen de contenido → contracción del anillo → compresión.
- Estrangulación fecal: sobrecarga de un asa intestinal en la hernia → alteración del flujo sanguíneo → necrosis.
- Hernia de Richter (parietal): estrangulación de solo una porción de la pared intestinal. Peligrosa: sin clínica evidente de obstrucción intestinal aguda (OIA) en caso de necrosis.
- Hernia de Littré: estrangulación del divertículo de Meckel.
Clínica
- Dolor punzante repentino en la zona de la hernia.
- La hernia es irreductible, dolorosa y tensa.
- Ausencia del signo de la tos (impulso tusígeno).
- En caso de estrangulación de un asa intestinal: cuadro de obstrucción intestinal aguda: vómitos, retención de heces y gases.
- Deterioro del estado general, taquicardia y, posteriormente, intoxicación.
Prohibido: la reducción manual forzada de una hernia estrangulada, debido al riesgo de «reducción en masa» con desplazamiento del asa necrosada hacia la cavidad abdominal. Excepción: en niños durante las primeras 1–2 horas al intentar la reducción conservativa bajo supervisión quirúrgica.
6. Diagnóstico
- Exploración clínica: habitualmente suficiente.
- Ecografía de partes blandas: confirmación de hernias pequeñas, irreductibles y recidivantes.
- TC con maniobra de Valsalva: en hernias postoperatorias complejas y raras.
- Hemograma completo, bioquímica, coagulograma y ECG: preoperatorios.
7. Tratamiento: principios y métodos
No existe tratamiento conservador. Todas las hernias son indicación de cirugía electiva; las estranguladas, de urgencia.
Cirugía electiva
Etapas: herniotomía (disección y apertura del saco), revisión y reducción del contenido, escisión del saco, hernioplastia (cierre del anillo herniario).
| Método | Esencia | Recidivas |
|---|---|---|
| Con tensión (Bassini, Shouldice) | Sutura de tejidos propios | 10–15 % |
| Lichtenstein (sin tensión) | Refuerzo de la pared posterior con malla de polipropileno | 1–3 % |
| TAPP / TEP (laparoscópicas) | Colocación de la malla en el espacio preperitoneal | 1–3 % |
El estándar moderno para hernias primarias y recidivantes es la plastia sin tensión con malla (Lichtenstein o laparoscópica).
Cirugía de urgencia por estrangulación
- Herniotomía: apertura del saco antes de seccionar el anillo (de lo contrario, el contenido «caerá» en la cavidad abdominal sin revisión).
- Evaluación de la viabilidad intestinal: color, peristaltismo, pulsación de los vasos mesentéricos, brillo de la serosa. En caso de duda: calentamiento con solución salina templada durante 15–20 minutos y reevaluación.
- En caso de necrosis: resección intestinal con anastomosis.
- Plastia: con malla de polipropileno solo en ausencia de infección; de lo contrario, plastia con tensión.
8. Complicaciones quirúrgicas
- Tempranas: hematoma, seroma, infección de la herida, lesión del cordón espermático / nervio (n. ilioinguinalis) con síndrome de dolor crónico.
- Tardías: recidiva (criterio principal de evaluación de calidad), síndrome de dolor crónico, infección de la malla.
9. Prevención
- Tratamiento de los factores crónicos que aumentan la presión intraabdominal: estreñimiento, tos, adenoma de próstata.
- Fortalecimiento de los músculos de la pared abdominal anterior.
- Control de peso.
- Uso de faja: medida temporal en pacientes con contraindicaciones para la cirugía.
- Técnica óptima de laparotomía y cierre racional: prevención de hernias incisionales.
10. FAQ
¿Puede una hernia «desaparecer por sí sola»?
No. No existen curaciones espontáneas de las hernias. Sin cirugía, la protrusión aumenta con el tiempo y crece el riesgo de estrangulación.
¿En cuánto tiempo después de la estrangulación se puede perder el intestino?
Los cambios irreversibles en el intestino se desarrollan tras 2–4 horas de estrangulación. En caso de duda sobre su viabilidad, se debe realizar resección.
¿Se puede operar una hernia por vía laparoscópica?
Sí: los métodos TAPP y TEP ofrecen menos dolor y una rehabilitación más rápida, con una tasa de recidiva comparable a la técnica abierta de Lichtenstein.
¿Qué peligro presenta la hernia de Richter?
Se estrangula solo una parte de la pared intestinal, no se desarrolla obstrucción intestinal y los síntomas son difusos, por lo que el diagnóstico suele retrasarse hasta la aparición de peritonitis.
¿Cuándo se puede levantar peso después de la plastia?
Restricción de carga de hasta 5 kg durante 4–6 semanas; recuperación completa de la actividad física en 2–3 meses.
Véase también: Abdomen agudo · Peritonitis · Colecistitis · Heridas y cicatrización · Catálogo de cirugía · Escalas clínicas