Peritonitis: clasificación, clínica, índice de Mannheim y principios de tratamiento

1. Definición y clasificación

La peritonitis es la inflamación del peritoneo visceral y parietal con desarrollo de intoxicación endógena y fallo multiorgánico. El peritoneo tiene una superficie de 1,7–2 m² y una enorme capacidad de absorción, lo que convierte a la peritonitis en un «gran incendio» en el organismo.

Por etiología

• Primaria (espontánea): infección por vía hematógena o linfática sin perforación; en pacientes con cirrosis hepática (PBE, 10–30 %), síndrome nefrótico, en niños.
• Secundaria: 90 % de los casos; resultado de la perforación de una víscera hueca, destrucción (apendicitis, colecistitis, diverticulitis, pancreatitis), traumatismo, dehiscencia de anastomosis.
• Terciaria: persiste o recurre tras el tratamiento adecuado de la secundaria; a menudo con flora resistente y hongos, en pacientes debilitados.

Según su extensión

• Localizada delimitada (absceso) o no delimitada (1 región anatómica).
• Generalizada: difusa (2–5 regiones), difusa generalizada (> 5).

Según la naturaleza del exudado

• Seroso, fibrinoso, purulento, hemorrágico, biliar, fecal, urinario, químico (en la pancreatitis).

2. Fases de la peritonitis según K. S. Simonyan

3. Patogenia

Irritación microbiana o química → exudación y paresia vascular peritoneal → hipovolemia, hipoalbuminemia → absorción de endotoxinas y citocinas → SIRS → sepsis → alteraciones de la microcirculación, CID, fallo multiorgánico. El íleo paralítico conduce a la traslocación bacteriana y a un aporte adicional de endotoxinas.

4. Cuadro clínico

• Dolor abdominal constante, que empeora con el movimiento o la tos.
• Náuseas, vómitos, sequedad de boca.
• Estreñimiento y ausencia de emisión de gases (íleo paralítico).
• Taquicardia, taquipnea, hipotensión.
• Contractura de la pared abdominal anterior («abdomen en tabla»).
• Signos peritoneales positivos: Blumberg, Voskresenskiy, Kulenkampff.
• Disminución o ausencia de ruidos hidroaéreos a la auscultación.

5. Diagnóstico

• Hemograma completo: leucocitosis neutrófila, desviación izquierda, ↑ PCR, ↑ procalcitonina.
• Bioquímica: electrolitos, creatinina, lactato (> 2 mmol/l: indicador de hipoperfusión).
• Radiografía simple de abdomen: neumoperitoneo (perforación).
• Ecografía: líquido libre, abscesos.
• TC con contraste: patrón oro; foco de perforación, abscesos, neumoperitoneo.
• Laparascopia diagnóstica: en caso de cuadro clínico dudoso.
• Paracentesis con análisis del líquido ascítico: ante la sospecha de PBE (neutrófilos > 250/µl).

6. Índice de Peritonitis de Mannheim (MPI)

Escala pronóstica que suma 8 factores. Es importante para decidir sobre el abdomen abierto y los lavados programados.

• Edad > 50 años: 5.
• Sexo femenino: 5.
• Fracaso orgánico: 7.
• Neoplasia maligna: 4.
• Duración > 24 h: 4.
• Origen colónico: 4.
• Peritonitis difusa — 6.
• Exudado: serofibrinoso — 0; turbio-putrefacto — 6; fecaloideo — 12.

Suma: < 21 puntos — mortalidad 0–10 %; 21–29 — 20–50 %; > 29 — > 50 %.

7. Diagnóstico diferencial

• Obstrucción intestinal aguda.
• Infarto agudo de miocardio con irradiación (forma abdominal).
• Cetoacidosis diabética, insuficiencia suprarrenal aguda.
• Neumonía basal (signos pleurales).
• Cólico nefrítico, embarazo ectópico, apoplejía ovárica.

8. Tratamiento

Preparación preoperatoria (2–4 h)

• Infusión de cristaloides 20–30 ml/kg; en caso de shock, vasopresores (norepinefrina).
• Antibioticoterapia empírica inicial en la 1.ª hora desde el diagnóstico (campaña contra la sepsis).
• Corrección de electrolitos, equilibrio ácido-base, hipoproteinemia.
• SNG, cateterismo vesical para control de diuresis.

Cirugía

1. Laparotomía (o laparoscopia si el origen es adecuado).
2. Control del foco: apendicectomía, cierre de perforación, resección con anastomosis o estomia.
3. Lavado peritoneal: irrigación de la cavidad abdominal con 6–10 l de solución salina tibia, extirpación de fibrina.
4. Drenaje de todos los compartimentos (subfrénico, subhepático, pelvis menor).
5. Si MPI > 26, peritonitis fecaloidea o inestabilidad — técnica de abdomen abierto («open abdomen»), lavados programados (programmed lavage).

Antibioticoterapia

• Comunitaria leve-moderada: ceftriaxona + metronidazol; ertapenem.
• Grave/nosocomial: piperacilina/tazobactam o carbapenem + vancomicina ante la sospecha de MRSA.
• Duración: 4–7 días tras el control del foco, según la clínica, PCR y procalcitonina.
• Tratamiento antifúngico en peritonitis terciaria o antibioticoterapia prolongada.

9. Tratamiento intensivo de la sepsis

• Protocolo «Surviving Sepsis»: 1.ª hora — lactato, hemocultivos, antibióticos, fluidoterapia; 3.ª hora — repetición del lactato.
• Objetivo: TAM ≥ 65 mmHg, diuresis > 0,5 ml/kg/h, disminución del lactato.
• Vasopresores: norepinefrina (primera línea), adición de vasopresina 0,03 UI/min.
• Hidrocortisona 200 mg/día en shock refractario a vasopresores.
• Control de glucemia 7,8–10 mmol/l, profilaxis de úlceras por estrés, HBPM para la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV).

10. Complicaciones

• Sepsis, shock séptico, FRA, SDRA.
• Abscesos intraabdominales (subfrénico, interasas, pélvico).
• Fístulas intestinales, evisceración.
• TVP/TEP.
• Síndrome adherencial a largo plazo.

11. FAQ

¿Cuándo se trata la peritonitis sin cirugía?
Solo en la peritonitis bacteriana espontánea (PBE): ceftriaxona + albúmina. En los demás casos, la cirugía es imperativa; los antibióticos por sí solos son ineficaces.

¿Qué es la «programmed relaparotomy»?
Reintervenciones programadas a las 24–48 h en la peritonitis grave (MPI > 26, origen fecaloideo, inestabilidad hemodinámica). La alternativa es la relaparotomía a demanda («relaparotomy on demand»).

¿Qué tan rápido se deben iniciar los antibióticos?
En la primera hora desde el diagnóstico de sepsis o shock séptico; cada hora de retraso aumenta la mortalidad en un 7,6 %.

¿Por qué se produce el íleo posoperatorio?
Inflamación peritoneal, activación simpática, alteraciones electrolíticas. Profilaxis: nutrición enteral precoz, procinéticos, anestesia epidural.

¿Cuáles son los criterios para retirar los drenajes?
Gasto seroso < 50 ml/día, ausencia de pus, normalización de la temperatura y de los leucocitos; por lo general, entre el 5.º y 7.º día.

Véase también: Abdomen agudo · Apendicitis · Litiasis biliar y colecistitis · Antibióticos · Catálogo de cirugía · Escalas clínicas