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La radiografía de tórax (Rx tórax) es el estudio de diagnóstico por imagen más realizado en el mundo. Todo médico debe saber evaluar sistemáticamente una radiografía e identificar los principales patrones patológicos. Este artículo presenta un algoritmo de análisis paso a paso, la anatomía radiológica normal y las patologías clave.
Técnica y proyecciones
| Parámetro | Radiografía estándar |
|---|---|
| Proyección | Posteroanterior (PA) estándar. Lateral como complementaria |
| Respiración | Inspiración profunda (≥10 arcos costales posteriores visibles) |
| Distancia | 180 cm (PA) para minimizar la magnificación de la silueta cardíaca |
| Proyección AP | En pacientes encamados: el corazón se ve agrandado (más cerca de la placa) y el mediastino ensanchado |
Enfoque sistemático de análisis (ABCDE)
La mnemotecnia ABCDE garantiza un análisis secuencial y completo:
- A — Airway (vía aérea): ¿tráquea en la línea media? Desviación → neumotórax (contrario a la lesión), atelectasia (hacia la lesión), masa mediastínica
- B — Bones (huesos): costillas (fracturas, lesiones líticas), columna vertebral, clavículas, escápulas
- C — Cardiac (corazón): índice cardiotorácico (ICT) <50 % en PA. Aumento → cardiomegalia. Contornos de las cavidades
- D — Diaphragm (diafragma): cúpula derecha 1-2 cm más alta que la izquierda (hígado). ¿Aire libre subdiafragmático? → ¡perforación! Senos costofrénicos — deben ser agudos
- E — Effusions/Everything else (derrame y tejidos blandos): derrame pleural (sombras en los senos, menisco de Damoiseau), tejidos blandos (enfisema subcutáneo, mastectomía)
Y a continuación, campos pulmonares: compare zonas simétricas y busque opacidades, hiperclaridades y nódulos.
Anatomía radiológica normal
| Estructura | Imagen normal |
|---|---|
| Hilios pulmonares | El izquierdo más alto que el derecho (la arteria pulmonar izquierda pasa por encima del bronquio principal izquierdo). Estructurados, sin adenopatías |
| Mediastino | Ensanchamiento ≤8 cm. «Botón» aórtico a la izquierda |
| Trama vascular pulmonar | Visible hasta la periferia, disminuye hacia los bordes. De origen vascular |
| Senos pleurales | Agudos (libres). En Romes: Blasticos/ocupados → derrame ≥200-300 ml |
| Corazón | ICT <50 %. Contorno derecho — AD, contorno izquierdo — VI + botón aórtico |
Patrones patológicos principales
| Patrón | Descripción | Causas |
|---|---|---|
| Consolidación (opacidad) | Opacidad homogénea con broncograma aéreo | Neumonía (lobar), edema pulmonar |
| Atelectasia | Opacidad + desviación del mediastino HACIA el lado afectado + elevación del hemidiafragma | Obstrucción bronquial (tumor, moco), compresión |
| Derrame pleural | Opacidad homogénea basal, menisco de Damoiseau, desviación del mediastino CONTRALATERAL (en volúmenes grandes) | Trasudado (ICC, cirrosis), exudado (neumonía, cáncer, TBC) |
| Neumotórax | Hiperclaridad sin trama pulmonar + borde pulmonar visible | Espontáneo (jóvenes, altos), traumático, iatrogénico |
| Cambios intersticiales | Patrón reticular, líneas de Kerley (líneas B) | Edema pulmonar, fibrosis, linfangitis |
| Nódulo pulmonar solitario | Sombra redondeada <3 cm de diámetro | Benignos (granuloma, hamartoma) vs malignos (cáncer) |
Signos radiológicos de insuficiencia cardíaca
Mnemotecnia ABCDE (alternativa):
- Alveolar oedema — opacidad en "ala de mariposa" (edema periférico)
- B (Kerley B lines) — líneas horizontales en la periferia de los lóbulos inferiores (edema intersticial)
- Cardiomegaly — ICT >50 %
- Diversion (redistribución del flujo sanguíneo) — dilatación de los vasos de los lóbulos superiores (normalmente los inferiores son más anchos)
- Effusion — derrame pleural (más frecuentemente derecho o bilateral)
Urgencias radiológicas
- Neumotórax a tensión — desviación del mediastino hacia el LADO CONTRARIO de la lesión, aplanamiento del diafragma → descompresión urgente (aguja en el 2.º espacio intercostal)
- Aire libre subdiafragmático → perforación de víscera hueca → cirugía urgente
- Ensanchamiento mediastínico + antecedente traumático → rotura aórtica → angio-TC urgente
- Cuerpo extraño — radiopaco (metal, hueso), alteración unilateral de la ventilación
Preguntas frecuentes
¿Cómo diferenciar la atelectasia del derrame pleural?
Ambos producen opacidad, pero: en la atelectasia el mediastino se desvía HACIA el lado de la lesión (el volumen disminuye) y el cúpula diafragmática se eleva. En el derrame, el mediastino se desvía EN SENTIDO CONTRARIO (el volumen aumenta) y se observa el menisco de Damoiseau. Con el derrame en decúbito lateral (acostado sobre el lado afectado), el líquido se desplaza a lo largo de la pared torácica.
¿Por qué el ICT no se puede valorar en una radiografía AP?
En proyección AP (acostado), el corazón está más cerca del tubo de rayos X y más lejos de la placa → su sombra aumenta (efecto de magnificación por proyección). El ICT se sobreestima falsamente. El estándar es la proyección PA (de pie), donde el corazón está más cerca de la placa. Si el paciente no puede ponerse de pie, interprétese con reservas.
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