Interpretación del ECG: norma, ondas, intervalos, algoritmo

1. Fundamentos técnicos

• Velocidad de registro 25 mm/s (posible 50 mm/s para mayor detalle).
• Calibración: 10 mm = 1 mV (estándar).
• En el papel estándar: 1 cuadro pequeño = 1 mm = 0,04 s; 1 cuadro grande = 5 mm = 0,20 s.
• Registro: electrodos en extremidades (rojo — brazo derecho, amarillo — brazo izquierdo, verde — pierna izquierda, negro — pierna derecha/«tierra»).
• Precordiales V1–V6: V1 — 4.° espacio intercostal derecho junto al esternón, V2 — 4.° izquierdo, V4 — 5.° espacio intercostal en la línea medioclavicular, V3 — entre V2 y V4, V5 — línea axilar anterior a la altura de V4, V6 — línea axilar media a la altura de V4.

2. Derivaciones y sus ejes

3. Ondas y su normalidad

• Onda P — despolarización auricular; positiva en I, II, aVF, V2–V6; amplitud < 2,5 mm; duración < 0,12 s.
• Intervalo PR — desde el inicio de P hasta el inicio de QRS; 0,12–0,20 s.
• Complejo QRS — despolarización ventricular; 0,06–0,10 s.
• Onda R — principal onda positiva; progresa de V1 → V5–V6.
• Onda S — profunda en V1–V2, desaparece hacia V5–V6.
• Onda Q — < 0,03 s y < 1/4 de R (en derivaciones excepto aVR, V1); patológica si > 0,04 s o más profunda.
• Segmento ST — isoeléctrico; elevación/infradesnivel > 1 mm — desviación.
• Onda T — repolarización ventricular; positiva en la mayoría de las derivaciones, excepto en aVR y V1 (variable).
• QT — desde el inicio de QRS hasta el final de T; corrección de Bazett QTc = QT / √RR.
• Onda U — pequeña onda positiva después de T; no siempre visible, asociada a hipocaliemia.

4. Eje eléctrico del corazón

• Normal: de −30° a +90° (lo más frecuente 0°—+60°).
• Desviación a la izquierda (HVI/BCI): de −30° a −90°.
• Desviación a la derecha (HVD, TEP, bloqueo divisionista posterior izquierdo): de +90° a +180°.
• Desviación extrema (−90°—±180°): «cuadrante del noroeste» — raro, patológico.
• Método rápido: QRS en I y aVF. Ambos positivos — normal; I−, aVF+ — derecha; I+, aVF− — izquierda.

5. Cálculo de la FC

• Ritmo regular: 1500 / (número de cuadros pequeños entre R-R) o 300 / (número de cuadros grandes).
• Cuadros grandes entre R-R: 1 → 300, 2 → 150, 3 → 100, 4 → 75, 5 → 60, 6 → 50.
• Ritmo irregular: contar el número de complejos QRS en 6 segundos (30 cuadros grandes) y multiplicar por 10.
• Normal 60–100 lpm; bradicardia < 60, taquicardia > 100.

6. Ritmo sinusal

• Ondas P regulares antes de cada QRS, de morfología idéntica.
• P positiva en I, II, aVF, negativa en aVR.
• PR constante y normal.
• FC 60–100 lpm (< 60 — bradicardia sinusal; > 100 — taquicardia sinusal).
• Arritmia sinusal (respiratoria) en jóvenes y deportistas — variante de la normalidad.

7. Bloqueos de la conducción

• Bloqueo AV de 1.er grado: PR > 0,20 s.
• Bloqueo AV de 2.° grado Mobitz I (Wenckebach): alargamiento progresivo del PR hasta la pérdida del QRS.
• Mobitz II: PR fijo, pérdida periódica de QRS sin alargamiento previo.
• Bloqueo AV de 3.er grado (completo): las aurículas y los ventrículos funcionan de manera independiente.
• BCRHH (bloqueo de rama derecha del haz de His): rSR' en V1–V2, S ancha en I, V5–V6; QRS > 0,12 s.
• BCLHH (bloqueo de rama izquierda del haz de His): R ancho mono- o bifásico en I, aVL, V5–V6; QS o rS en V1–V2; QRS > 0,12 s.
• BCRHH incompleto: QRS de 0,10–0,12 s con rSR' en V1.

8. Hipertrofia

• Hipertrofia ventricular izquierda (Sokolow-Lyon): S(V1) + R(V5 o V6) ≥ 35 mm.
• Índice de Cornell: R(aVL) + S(V3) > 28 mm en hombres, > 20 en mujeres.
• Romhilt-Estes: escala de puntos.
• Hipertrofia ventricular derecha: R/S > 1 en V1, S profunda en V5–V6, desviación del eje a la derecha.
• Hipertrofia auricular derecha: «P pulmonale» — onda P alta y picuda ≥ 2,5 mm.
• Hipertrofia auricular izquierda: «P mitrale» — onda P ancha mellada en I, II; fase negativa en V1 de más de 1 mm de profundidad y 0,04 s de anchura.

9. Isquemia e infarto

• Isquemia subendocárdica: depresión del segmento ST ≥ 1 mm, horizontal o descendente.
• Isquemia subepicárdica: elevación del segmento ST ≥ 1 mm en dos derivaciones contiguas (en V2–V3: ≥ 2 mm en hombres, 1,5 mm en mujeres).
• Zonas de IAM por derivaciones: inferior (II, III, aVF → RCA), anterior (V1–V4 → LAD), lateral (I, aVL, V5–V6 → LCx), posterior (descenso en V1–V3, imagen en espejo; V7–V9: elevación), ventrículo derecho (V3R, V4R).
• Evolución del IAM: ↑ ST (minutos-horas) → Q patológica (horas-días) → T negativa (semanas-meses) → normalización.
• Depresión recíproca: confirma el IAM con elevación del ST.

10. Algoritmo de interpretación

• 1. ¿Ritmo sinusal? (ondas P regulares antes de cada QRS, positivas en II).
• 2. Frecuencia cardíaca (¿60–100 lpm?).
• 3. Eje eléctrico.
• 4. Intervalos: PR, QRS, QT/QTc.
• 5. Onda P (amplitud, duración, morfología).
• 6. Complejo QRS (amplitud, morfología, presencia de ondas Q patológicas).
• 7. Segmento ST (elevación, depresión).
• 8. Onda T (amplitud, inversión, simetría).
• 9. Trastornos de la conducción.
• 10. Comparación con ECG previos.

11. Alteraciones electrolíticas en el ECG

• Hiperpotasemia: ondas T altas y picudas → prolongación del PR → ensanchamiento del QRS → onda sinusoidal → asistolia.
• Hipopotasemia: onda T plana, onda U prominente, depresión del ST, prolongación del QT.
• Hipercalcemia: acortamiento del QT.
• Hipocalcemia: prolongación del QT, sin cambios en la onda T.
• Hipotermia: onda de Osborn (onda J): positiva en el punto J, más frecuente en V3–V6.

12. FAQ

¿Por qué aVR muestra los procesos ventriculares en imagen especular?
El eje de aVR se dirige desde el corazón hacia el hombro derecho (−150°), es decir, en sentido opuesto al vector principal de despolarización del VI. Por esta razón, todas las ondas principales están invertidas: la P es negativa, la R es pequeña, la Q es profunda y la T es normalmente negativa.

¿Qué es el QTc y para qué sirve corregirlo?
La duración del QT depende de la frecuencia cardíaca: a mayor frecuencia, más corto es el QT. Para la comparación con los valores normales se utiliza el QTc (Bazett: QT/√RR; Fridericia para frecuencias rápidas). Normal: < 0,44 s (H), < 0,46 (M); > 0,50: alto riesgo de Torsades de Pointes.

¿Cuándo se necesitan derivaciones adicionales V7–V9 y V3R–V4R?
V7–V9: ante la sospecha de IAM posterior (con depresión del ST en V1–V3 y R alta). V3R–V4R: en el IAM inferior para descartar afectación del ventrículo derecho (la elevación del ST en V4R es un marcador).

¿Cómo diferenciar rápidamente la taquicardia sinusal de la fibrilación auricular?
Taquicardia sinusal: regular, con onda P antes de cada QRS. Fibrilación auricular: irregular, sin ondas P, ondas «f» caóticas, intervalos R-R variables.

¿Por qué es importante un ECG comparativo?
Muchos cambios solo pueden interpretarse en dinámica. Una nueva elevación del ST o la aparición de una onda Q indica IAM; hallazgos de larga evolución sugieren un infarto antiguo. Un patrón «en espejo» aislado, sin ECG previos, puede tomarse erróneamente por normalidad.

Véase también: Infarto de miocardio · Arritmias · Bloqueos en el ECG · Hiperpotasemia · Catálogo de cardiología