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En resumen. La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurodegenerativa caracterizada por la pérdida de neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra y la presencia de cuerpos de Lewy (α-sinucleína). Clínica: bradicinesia obligatoria + al menos uno de los siguientes: rigidez o temblor de reposo de 4–6 Hz; inicio asimétrico. Los síntomas no motores (hiposmia, trastorno conductual del sueño REM, estreñimiento, depresión) suelen preceder a los motores. Diagnóstico clínico según los criterios MDS-2015; DAT-SPECT en caso de dudas. Tratamiento de base: levodopa (efecto sintomático), agonistas dopaminérgicos, IMAO-B. Ante fluctuaciones motoras: inhibidores de la COMT, amantadina, apomorfina, estimulación cerebral profunda (DBS) del núcleo subtalámico.
1. Epidemiología y patogenia
- Prevalencia del 0,3 % en la población general, ~1 % en mayores de 60 años.
- Edad media de inicio a los 60 años; formas juveniles y de inicio precoz en menores de 40 años.
- Etiología: genética (LRRK2, GBA, SNCA, PARK2/PINK1/DJ-1), ambiental (pesticidas, metales pesados), idiopática.
- Anatomía patológica: despigmentación de la sustancia negra, cuerpos de Lewy (α-sinucleína), estadios de Braak (desde el bulbo raquídeo hasta la corteza).
- Para cuando aparecen los síntomas motores, ya se ha perdido ~60 % de las neuronas dopaminérgicas.
2. Clínica
Síntomas motores
- Bradicinesia: enlentecimiento y pobreza de movimientos, micrografía, hipomimia, aquirocinesia.
- Rigidez en «rueda dentada» (presencia de tremor) o en «tubo de plomo».
- Tremor de reposo de 4–6 Hz («cuenta monedas»); desaparece con el movimiento y durante el sueño; asimétrico.
- Inestabilidad postural: en fases avanzadas (prueba de empuje o pull-test).
- Postura de «plegaria», marcha arrastrando los pies, fenómeno de congelación (freezing), propulsión.
Síntomas no motores
- Hiposmia (90 %): precede a los motores por años.
- Trastorno conductual del sueño MOR (REM-sleep behavior disorder): «representa papeles» al dormir, predice sinucleinopatía.
- Estreñimiento, hipotensión ortostática, hiperhidrosis, disfunción sexual.
- Depresión, ansiedad, apatía, anhedonia.
- Deterioro cognitivo, demencia (en fases avanzadas).
- Alucinaciones visuales (más frecuente en el contexto del tratamiento).
3. Criterios diagnósticos de la MDS-2015
- La base es el parkinsonismo: bradicinesia + (rigidez y/o tremor de reposo de 4–6 Hz).
- Criterios de EP clínicamente establecida: parkinsonismo + ausencia de «banderas rojas» (ver más abajo) + ≥ 2 criterios de soporte + ausencia de exclusiones absolutas.
- Criterios de soporte: respuesta a la levodopa, discinesias inducidas por levodopa, tremor de reposo, hiposmia o denervación cardíaca (MIBG).
- Exclusiones absolutas: síntomas cerebelosos, paresia supranuclear de la mirada vertical, probable demencia frontotemporal / afasia progresiva primaria en los primeros 5 años, parkinsonismo limitado a las extremidades inferiores > 3 años, terapia con antagonistas de D2, ausencia de respuesta a altas dosis de levodopa, alteraciones sensitivas corticales, SPECT de DAT normal, diagnóstico alternativo.
Signos de alarma («Red flags»)
- Progresión rápida (< 5 años hasta el uso de silla de ruedas).
- Ausencia de progresión > 5 años.
- Sintomatología bulbar/pseudobulbar temprana y grave.
- Estridor inspiratorio.
- Disfunción autonómica grave en los primeros 5 años (síncope, incontinencia).
- Caídas en el primer año.
- Anterocolis, contracturas en manos/piernas en los primeros 10 años.
- Ausencia de síntomas no motores ≥ 5 años.
4. Diagnóstico diferencial
| Trastorno | Diferencias clave |
|---|---|
| Temblor esencial | Temblor de acción, simétrico, familiar, mejoría con el alcohol |
| Atrofia multisistémica (AMS) | Disfunción cerebelosa y/o autonómica temprana, mala respuesta a la levodopa |
| Parálisis supranuclear progresiva (PSP) | Paresia de la mirada vertical, caídas hacia atrás precoces, inicio simétrico |
| Degeneración corticobasal | Apraxia, síndrome de la mano ajena, rigidez asimétrica sin respuesta a la levodopa |
| Demencia con cuerpos de Lewy | Fluctuaciones cognitivas, alucinaciones visuales, demencia precoz (< 1 año desde los síntomas motores) |
| Parkinsonismo vascular | Mitad inferior del cuerpo, factores de riesgo, cambios en la sustancia blanca |
| Parkinsonismo farmacológico | Antipsicóticos, metoclopramida; simétrico, revierte tras la retirada |
| HNP (Hidrocefalia normotensiva) | Tríada de Hakim: demencia, apraxia de la marcha, incontinencia |
| Wilson's disease | Edad joven, disfunción hepática, anillos de Kayser-Fleischer |
5. Pruebas diagnósticas
- Exploración clínica mediante MDS-UPDRS, escala de Hoehn y Yahr.
- RMN cerebral: exclusión de parkinsonismo vascular y atípico (signo del «pan caliente o cruz cruciforme» en la AMS, signo del «colibrí» en la PSP).
- SPECT de DAT (FP-CIT): diagnóstico diferencial con el temblor esencial, parkinsonismo vascular y farmacológico.
- Gammagrafía cardíaca con MIBG: la denervación cardíaca es patognomónica de la enfermedad de Parkinson.
- En pacientes jóvenes (< 40 años): ceruloplasmina, cobre en orina, pruebas genéticas.
6. Farmacoterapia
Levodopa
- Fármaco más eficaz; combinación con un inhibidor de la DDC (carbidopa/benserazida).
- Inicio con 100–150 mg/día en 3 tomas, titulación.
- Indicaciones: limitación funcional significativa, especialmente en ancianos.
- Efectos secundarios a largo plazo: fluctuaciones motoras (wearing-off, on-off), discinesias (2/3 de los pacientes tras 5–10 años).
- No se debe retrasar la levodopa por miedo a las discinesias; la calidad de vida es más importante.
Agonistas dopaminérgicos
- Pramipexol, ropinirol, rotigotina (transdérmica), apomorfina (subcutánea).
- Indicados en pacientes jóvenes como inicio (retraso de la levodopa), en combinación con levodopa en fases avanzadas.
- Efectos secundarios: náuseas, ortostatismo, somnolencia, edemas periféricos, trastornos del control de los impulsos (juego patológico, hipersexualidad, compras compulsivas).
Inhibidores de la MAO-B
- Selegilina, rasagilina, safinamida.
- Efecto sintomático leve en monoterapia en fases tempranas y como coadyuvante en el wearing-off.
Inhibidores de la COMT
- Entacapona, opicapona, tolcapona.
- Se prescriben junto con la levodopa para prolongar su duración en el wearing-off.
Amantadina
- Antagonista NMDA + efecto dopaminérgico indirecto.
- Reduce las discinesias; efecto motor moderado.
Anticolinérgicos
- Trihexifenidilo, biperideno: solo para el temblor en pacientes jóvenes sin deterioro cognitivo.
7. Fases avanzadas y complicaciones del tratamiento
- Wearing-off: debilitamiento del efecto de la levodopa antes de la siguiente toma.
- On-off: fluctuaciones impredecibles sin relación con la toma de medicación.
- Freezing: «congelación» súbita al iniciar la marcha o en los marcos de las puertas.
- Discinesias: de pico de dosis (peak-dose), bifásicas (diphasic), distónicas del periodo off (dystonic off-period).
- Tratamiento: fraccionamiento de la dosis de levodopa, adición de inhibidores de COMT/MAO-B, amantadina, apomorfina s.c., gel intestinal de levodopa, DBS.
8. Tratamiento quirúrgico
- Estimulación cerebral profunda (DBS): núcleo subtalámico (STN) o segmento interno del globo pálido (GPi).
- Indicaciones: fluctuaciones motoras y discinesias a pesar de la optimización farmacológica; respuesta a la levodopa conservada; ausencia de demencia; menores de 70 años.
- Efecto: reducción del tiempo en off, de las discinesias y disminución de la dosis de levodopa en un 30–50 %.
- No influye en los síntomas no motores ni en la velocidad de progresión.
- Alternativas: palidotomía/talamotomía guiada por ultrasonido focalizado con RM (MRI-guided focused ultrasound).
9. Síntomas no motores: tratamiento
- Depresión: ISRS/ISRSN, pramipexol.
- Psicosis (alucinaciones): reducir dosis de fármacos dopaminérgicos, quetiapina, clozapina, pimavanserina (no disponible en Rusia).
- Demencia: rivastigmina, donepezilo.
- Trastorno conductual del sueño MOR (REM-sleep behavior): clonazepam, melatonina.
- Hipotensión ortostática: carga hidroisalina, medias de compresión, midodrina, fludrocortisona.
- Estreñimiento: laxantes, macrogol.
- Sialorrea: toxina botulínica en las glándulas salivales.
10. Métodos no farmacológicos
- Fisioterapia, taichí: reducción de caídas.
- Terapia del habla (LSVT LOUD) para la hipofonía.
- Terapia ocupacional, adaptación segura del hogar.
- Apoyo psicológico, grupos de pacientes.
11. Pronóstico
- La enfermedad progresa; la esperanza de vida media es cercana a la de la población general con un tratamiento adecuado.
- Principales causas de discapacidad: caídas, demencia, inestabilidad postural.
- Factores predictores de progresión rápida: edad de inicio avanzada, predominio de la inestabilidad postural, deterioro cognitivo temprano.
12. FAQ
¿Cuándo iniciar el tratamiento?
Ante la aparición de limitaciones funcionales. El «retraso» no está justificado; el inicio temprano mejora la calidad de vida y los estudios han demostrado la seguridad del inicio precoz con levodopa.
¿Por qué la levodopa pierde su efecto?
Pérdida progresiva de neuronas → disminución de la reserva de dopamina → el efecto se vuelve más corto y menos predecible. Aumento de la frecuencia de las tomas, adición de inhibidores de COMT/MAO-B, DBS.
¿Se puede curar el párkinson?
No. El tratamiento neuroprotector (incluida la rasagilina) no ha demostrado influir en la progresión. Se están investigando anticuerpos anti-α-sinucleína y terapia celular.
¿Qué son los trastornos del control de los impulsos (impulse control disorders)?
Juego patológico, hipersexualidad, compras compulsivas, atracones (binge eating): hasta un 15 % con agonistas dopaminérgicos. Reducir/suspender el agonista, terapia conductual.
¿Qué muestra el DAT-SPECT en la enfermedad de Parkinson?
Reducción de la recaptación presináptica de FP-CIT en el cuerpo estriado, de forma asimétrica, comenzando en el putamen posterior. Un DAT-SPECT normal descarta el parkinsonismo neurodegenerativo.
Véase también: Enfermedad de Alzheimer · Esclerosis múltiple · Ictus · Antidepresivos · Catálogo de neurología