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En pocas palabras. La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria desmielinizante crónica del SNC. Debut típico: 20–40 años, M:H = 2–3:1. Diagnóstico: criterios de McDonald de 2017 (diseminación en el espacio y en el tiempo). Tratamiento: brotes agudos con pulsos de metilprednisolona; a largo plazo, terapias modificadoras de la enfermedad (DMT).
1. Epidemiología y factores de riesgo
La prevalencia de la EM en Rusia es de 30–70 por 100 000 habitantes, con un «gradiente norte» (mayor en altas latitudes). El mecanismo más probable es la combinación de predisposición genética (HLA-DRB1*15:01) y factores ambientales: virus de Epstein-Barr, niveles bajos de vitamina D, tabaquismo y obesidad en la adolescencia.
2. Patogenia
Los linfocitos T cooperadores CD4⁺ activados (Th1, Th17) atraviesan la barrera hematoencefálica, reconocen los antígenos de la mielina (MBP, MOG, PLP) como extraños → activación de la microglía y los macrófagos → desmielinización y daño axonal. En estadios tardíos predomina el componente neurodegenerativo con atrofia cerebral y medular progresiva.
3. Formas clínicas
- Recurrente-remitente (EMRR) — 85 % de los debuts: brotes bien definidos con recuperación completa o incompleta.
- Secundaria progresiva (EMSP) — se desarrolla tras 10–20 años de EMRR; acumulación de discapacidad sin brotes claros.
- Primaria progresiva (EMPP) — 10–15 %: progresión desde el inicio, más frecuente en varones mayores de 40 años, típica afectación medular.
- Síndrome clínicamente aislado (CIS) — primer episodio de desmielinización, aún no cumple criterios de EM.
- Síndrome radiológicamente aislado (RIS) — lesiones asintomáticas en la RM halladas de forma incidental.
4. Cuadro clínico
Los síntomas dependen de la localización de las lesiones. Manifestaciones típicas:
- Neuritis óptica — disminución de la agudeza visual, dolor con los movimientos oculares, signo de Uhthoff (empeoramiento con el calor).
- Afectación del tronco encefálico: oftalmoplejía internuclear, nistagmo bilateral, diplopía.
- Síndrome medular: paresias, espasticidad, alteraciones sensitivas, trastornos esfinterianos, signo de Lhermitte (sensación de descarga eléctrica que recorre la columna al flexionar el cuello).
- Trastornos cerebelosos: ataxia, temblor intencional, nistagmo — tríada de Charcot.
- Alteraciones cognitivas: disminución de la velocidad de procesamiento de la información y de la memoria a corto plazo.
- Fatiga crónica — uno de los síntomas más discapacitantes.
5. Diagnóstico: criterios de McDonald de 2017
Es necesario demostrar la diseminación de las lesiones en el espacio (DIS) y en el tiempo (DIT).
| Clínica | Adicionalmente se requiere |
|---|---|
| ≥ 2 brotes + datos objetivos de ≥ 2 lesiones | Ninguno: diagnóstico de EM |
| ≥ 2 brotes + ≥ 1 lesión objetiva | DIS por RM o un nuevo brote en otra región |
| 1 brote + ≥ 2 lesiones | DIT por RM (lesiones que captan y no captan contraste simultáneamente) o por LCR (bandas oligoclonales) o mediante una nueva RM |
| 1 brote + 1 lesión (CIS) | DIS + DIT por RM / LCR |
| EMPP | Progresión ≥ 1 año + 2 de 3 criterios: ≥ 1 lesión T2 en áreas periventriculares, yuxtacorticales o infratentoriales; ≥ 2 lesiones T2 en la médula espinal; anticuerpos oligoclonales en LCR |
Patrón típico en la RM
- Lesiones en T2/FLAIR en la zona periventricular («dedos de Dawson» — perpendiculares al cuerpo calloso).
- Lesiones yuxtacorticales e infratentoriales.
- Lesiones en la médula espinal.
- Las lesiones activas captan contraste (gadolinio).
Líquido cefalorraquídeo
- Anticuerpos oligoclonales (clase IgG) en LCR, ausentes en suero — sensibilidad > 95 %.
- Índice de IgG elevado.
6. Diagnóstico diferencial
- Neuromielitis óptica de Devic (NMO) — Ac frente a acuaporina-4.
- Enfermedad asociada a MOG.
- Neurosarcoidosis, neuroborreliosis, neurosífilis.
- Autoinmunes sistémicas (LES, SAF, síndrome de Sjögren).
- Infartos, vasculitis del SNC.
- Leucodistrofias.
7. Tratamiento de los brotes
- Metilprednisolona 1 g IV en goteo durante 3–5 días (pulsos). El objetivo es recuperar la función más rápidamente; no altera el pronóstico a largo plazo.
- Si los esteroides no son eficaces — plasmaféresis (5 sesiones).
- En brotes de intensidad moderada, se puede utilizar un pauta oral de metilprednisolona.
8. Terapias modificadoras de la enfermedad (DMT)
El objetivo es reducir la frecuencia de los brotes y frenar la progresión. La elección depende de la actividad de la enfermedad, la tolerancia y la planificación del embarazo.
| Grupo | Ejemplos | Mecanismo |
|---|---|---|
| Interferones beta | IFN-β 1a (Avonex, Rebif), IFN-β 1b (Betaferon) | Inmunomodulación, ↓ paso a través de la BHE |
| Acetato de glatirámero | Copaxone | «Sustitución» de los antígenos de la mielina |
| Teriflunomida | Aubagio | Bloqueo de la síntesis de pirimidina en linfocitos |
| Dimetilfumarato | Tecfidera | Activación de Nrf2: antioxidante, inmunomodulación |
| Fingolimod, siponimod, ozanimod | — | Agonistas de los receptores S1P, «secuestran» los linfocitos en los ganglios |
| Cladribina | Mavenclad | Depleción selectiva de linfocitos B y T |
| Natalizumab | Tysabri | Bloqueo de la α4-integrina: impide el paso de los linfocitos al cerebro |
| Anti-CD20 (ocrelizumab, ofatumumab) | Ocrevus, Kesimpta | Depleción de linfocitos B; los únicos aprobados para la PPMS |
Estrategias: escalonada (de escalada): inicio con moderada eficacia, cambio ante la progresión; de inducción («hit early, hit hard»): fármaco de alta eficacia desde el inicio para formas activas.
9. Tratamiento sintomático
- Espasticidad: baclofeno, tizanidina, gabapentina; toxina botulínica.
- Dolor neuropatía: gabapentina, pregabalina.
- Fatiga: amantadina, modafinilo.
- Depresión: ISRS.
- Trastornos urinarios: anticolinérgicos (oxibutinina), autocateterización.
- Rehabilitación: fisioterapia, terapia física, corrección neuropsicológica.
10. FAQ
¿Puede la EM ser «benigna»?
Término convencional; en el 10-20 % de los pacientes a los 10 años el EDSS es ≤ 3,0. La doctrina actual es iniciar DMT incluso en casos «leves» para evitar la progresión neurodegenerativa oculta.
¿Se puede quedar embarazada con EM?
Sí. Durante el embarazo la frecuencia de brotes disminuye, y en los primeros 3 meses tras el parto aumenta. La mayoría de los DMT se suspenden de 1 a 3 meses antes de la concepción; los interferones y el acetato de glatiramer se consideran relativamente seguros.
¿Cómo diferenciar la neuritis óptica de la EM de la neuropatía isquémica?
La NO en la EM se presenta en jóvenes, con inicio subagudo y dolor, mejoría en semanas; la neuropatía isquémica cursa con pérdida visual súbita e indolora en ancianos.
¿Ayuda la vitamina D?
Mantener un nivel de 25(OH)D de 75-100 nmol/l se asocia con una reducción de los brotes y de la progresión según estudios observacionales. Se recomiendan 2000-4000 UI/día.
¿Qué es un «seudobrote»?
Empeoramiento de los síntomas en el contexto de fiebre, estrés o exposición al calor sin una nueva lesión. No requiere cambio de DMT, solo la corrección del factor desencadenante.
Véase también: Accidente cerebrovascular · Nervios craneales · Glucocorticoides · Células inmunitarias · Catálogo de neurología · Escalas clínicas