Arterias coronarias: anatomía, dominancia, clínica

1. Anatomía general

• Las arterias coronarias nacen de los senos aórticos de Valsalva.
• Coronaria derecha (RCA): del seno derecho.
• Coronaria izquierda (LCA): del seno izquierdo; tronco común corto (LM, *left main*) de 5–10 mm.
• El seno no coronario (posterior) no da ramas.
• El flujo sanguíneo coronario en el miocardio del VI se produce predominantemente durante la diástole.
• El miocardio extrae el 75–80 % del O₂ incluso en reposo; el aumento del aporte solo es posible mediante vasodilatación coronaria.

2. Arteria coronaria derecha (RCA)

• Discurre por el surco auriculoventricular derecho.
• Ramas:
• — Arteria conal (para el cono pulmonar; en el 50 % tiene un origen independiente).
• — Arteria del nodo sinusal (60 %) o desde la LCx (40 %).
• — Arteria marginal aguda: para el ventrículo derecho.
• — Arteria descendente posterior (PDA): en la dominancia derecha.
• — Rama posterolateral para el VI (en la dominancia derecha).
• — Arteria del nodo AV: en el 90 % desde la RCA (a través de la *crux cordis*).
• Irriga: ventrículo derecho, aurícula derecha, tercio posterior del tabique interventricular, nodo sinusal (60 %) y nodo AV (90 %).

3. Arteria coronaria izquierda (LCA)

Tronco común (LM)

• Corto (5–10 mm), desde el seno izquierdo hasta la bifurcación.
• A veces trifurcación con una rama intermedia (*ramus intermedius*).
• Una estenosis significativa del LM > 50 % es indicación de cirugía de revascularización coronaria (CABG) (o ICP en casos especiales).

Arteria descendente anterior (LAD)

• En el surco interventricular anterior desde el LM hasta el ápex (a veces lo rodea y pasa a la cara posterior).
• Ramas:
• — Arterias diagonales (D1, D2): pared anterolateral del VI.
• — Ramas septales (S1, la mayor): 2/3 anteriores del tabique interventricular + haz de His y sus ramas.
• Irriga: pared anterior del VI, 2/3 anteriores del tabique, ápex, parte de la pared lateral del VI.
• «Arteria de la muerte súbita»: oclusión proximal de la LAD antes de las ramas septales.

Arteria circunfleja (LCx)

• En el surco auriculoventricular izquierdo.
• Ramas:
• — Ramas marginales obtusas (OM1, OM2): pared lateral del VI.
• — Rama del nodo sinusal (40 %).
• — En la dominancia izquierda (7 %): PDA + ramas posterolaterales.
• Irriga: pared lateral del VI, aurícula izquierda, y en la dominancia izquierda, la región inferoposterior del VI.

4. Tipos de irrigación coronaria

• Dominancia derecha (85 %): PDA y rama posterolateral procedentes de la RCA.
• Dominancia izquierda (7–8 %): PDA procedente de la LCx.
• Codominancia (7–8 %): PDA procedente de la RCA, rama posterolateral procedente de la LCx.
• Se determina según la arteria que irriga la pared inferoposterior del VI.

5. Venas coronarias

• Vena cardiaca magna (mayor): a lo largo de la LAD → seno coronario.
• Vena cardiaca media: en el surco interventricular posterior.
• Vena cardiaca parva (menor): junto con la RCA.
• Venas cardiacas anteriores: directamente hacia la aurícula derecha.
• Venas de Tebesio: directamente hacia las cavidades cardiacas (cortocircuito fisiológico).
• El seno coronario desemboca en la aurícula derecha (entre la VCI y el orificio AV).

6. Zonas de irrigación: asociaciones en el ECG

7. Fisiología del flujo sanguíneo coronario

• Flujo en reposo de 250 ml/min (5 % del gasto cardíaco).
• En el miocardio del VI: casi exclusivamente diastólico (debido a la alta presión sistólica).
• Miocardio del VD: sistolo-diastólico.
• Reserva coronaria: capacidad de aumentar el flujo sanguíneo de 4 a 5 veces durante el esfuerzo.
• Regulación metabólica: adenosina (principal), NO, CO₂, H⁺.
• Neurogena: simpática — vasodilatación β2; parasimpática — débil.

8. Aterosclerosis y cardiopatía isquémica (CI)

• Sitios preferenciales de las placas: segmentos proximales: LAD antes de la primera diagonal, LCx antes de la primera OM, RCA proximal.
• La estenosis se vuelve hemodinámicamente significativa cuando es > 70 % (angina sintomática) y > 50 % para el tronco coronario izquierdo (LM).
• Reserva fraccional de flujo (FFR) < 0,80 — indicación de revascularización.
• iFR (índice libre de ondas instantáneo) < 0,89 — alternativa a la FFR sin adenosina.

9. Anomalías de las arterias coronarias

• Origen alto, ostium separado de la arteria conal.
• Origen en el seno opuesto (LCA del seno derecho, RCA del izquierdo).
• Trayecto interarterial («interarterial course») — LCA entre la aorta y el tronco pulmonar — riesgo de muerte súbita en atletas jóvenes.
• ALCAPA (origen de la LCA en el tronco pulmonar) — forma infantil grave.
• Puentes miocárdicos («myocardial bridging») — recorrido en túnel de la arteria en el miocardio; a menudo asintomático, a veces causa isquemia.
• Fístulas coronarias — comunicación con una cavidad cardíaca o la arteria pulmonar.

10. Métodos de imagen

• Coronariografía — estándar de oro invasivo; acceso radial o femoral.
• Angiografía por TC (Angio-TC) — evaluación no invasiva, alto valor predictivo negativo.
• Ecografía intracoronaria (IVUS), tomografía de coherencia óptica (OCT) — evaluación de la placa, optimización del stent.
• Reserva fraccional de flujo (FFR), iFR — evaluación funcional de la estenosis.
• RMC con contraste — realce tardío (cicatrices de infarto), viabilidad miocárdica.

11. Revascularización

• ICP (stent) — la mayoría de las CI; en estenosis de LM, enfermedad de tres vasos con SYNTAX bajo — comparable a la cirugía de bypass.
• Cirugía de revascularización coronaria (CABG) — enfermedad de tres vasos, LM, pacientes con diabetes + multiarterial, FEVI baja.
• Injertos: arteria mamaria interna izquierda (LIMA) a la LAD — mejor resultado a largo plazo; arteria mamaria interna derecha, arteria radial, vena safena.

12. FAQ

¿Por qué se le llama a la LAD «la maker de viudas» («widow maker»)?
La oclusión proximal de la LAD provoca un extenso infarto de la pared anterior y del tabique, a menudo con shock cardiogénico y alta mortalidad.

¿Cómo determinar el tipo de dominancia mediante coronariografía?
Según el origen de la PDA: si proviene de la RCA — tipo derecho; de la LCx — izquierdo; si participan ambas — codominante.

¿Qué es la puntuación SYNTAX (SYNTAX-score)?
Evaluación de la complejidad de la lesión coronaria. < 22 — ICP preferible; 23–32 — elección individual; > 32 — CABG es mejor.

¿Por qué el ventrículo derecho se afecta con menos frecuencia por el infarto?
Menor masa muscular, flujo sanguíneo sistolo-diastólico, más colaterales. El infarto del VD ocurre con mayor frecuencia en la oclusión proximal de la RCA.

¿Qué es el fenómeno de «slow-flow/no-reflow»?
Alteración de la microcirculación después de la apertura exitosa de la arteria (stenting): a pesar de la permeabilidad del tronco principal, el flujo de contraste es lento. Causas: embolización distal, edema, microtrombosis. Tratamiento: nitroprusiud, adrenalina, verapamilo intracoronario.

Véase también: Infarto de miocardio · Angina de pecho · ECG · Aorta · Catálogo de anatomía